Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом
Перейти на главную страницу сайта
Последние эпидемиологические данные по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
(по состоянию на 31.12.2014 г.)
Кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации (с 1987 г. по 31.12.2014 г.):907607
Количество людей, живущих с диагнозом ВИЧ/СПИД в Российской Федерации на 100 000 населения (пораженность):494,6
Количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации в 2014 г. :85252
Основные причины заражения ВИЧ среди впервые выявленных в 2014 г. ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения:
— употребление наркотиков нестерильным инструментарием:57,3%
— гетеросексуальные контакты:40,3%
© Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом
Подробная статистика
Тел. +7 (495) 366-05-18, 365-30-09

ИНФОРМАЦИЯ

При регистрации в поле Фамилия вводится
логин, именно он будет отображаться в профиле пользователя на сайте

Особенности вирусного гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией

Российский научно-методический центр ПБ СПИД, г. Москва
Канестри В. Г., Кравченко А. В.

Опубликовано в издании «Медицинская помощь», 2001 – №2 – С. 21-24


Ко-инфекция HIV+HCV широко распространена во всем мире. Это связано, в первую очередь, с общими путями передачи обеих инфекций. В Азии заболеваемость HCV-инфекцией среди ВИЧ-инфицированных составляет 26%, в Европе — 46%, в Бостоне, США она достигает 56% (7). Среди пациентов клиник, специализирующихся по ЗППП, наиболее высокий уровень инфицированности ГС был выявлен именно у ВИЧ-инфицированных. Так, антитела к вирусу ГС были обнаружены у 50% ВИЧ-положительных посетителей этих медицинских учреждений.

Основными группами риска для возникновения ко-инфекции являются наркоманы, реципиенты трансфузий крови и ее препаратов, а также больные гемофилией. Половой путь передачи менее значим. Так, у гомосексуалистов ко-инфекция HIV+HCV имеет место всего в 6-8%. Риск вертикальной трансмиссии вируса ГС у ВИЧ-инфицированных матерей возрастает (8%), по сравнению с ВИЧ-негативными лицами (менее 6%) (8).

В последние 4-5 лет резко увеличилось количество лиц, употребляющих наркотические препараты внутривенно, что привело к бурному распространению таких инфекций, как ГС и ВИЧ-инфекция. Так, если к 1999 году на территории России было зарегистрировано 18 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции, то за первые 9 месяцев 2000 г. — более 32 тысяч. 95% впервые выявленных ВИЧ-инфицированных граждан России заразились ВИЧ при внутривенном введении наркотиков.

Заболеваемость ГС с 1994 г. (первый год официальной регистрации) по 1999 г. возросла в 6 раз (6). 70,6% пациентов инфицировались ГС при инъекционном употреблении наркотиков. Однако истинная частота встречаемости ГС значительно выше, так как во многих случаях НCV-инфекция протекает бессимптомно длительное время. Соотношение безжелтушных и желтушных форм HCV-инфекции составляет 6:1. Очень часто больные годами носят вирус ГС, и только профилактические обследования выявляют его присутствие в организме человека. Эта группа составляет до 80-85% от всех инфицированных.

В последние годы резко изменился возрастной состав больных ВИЧ-инфекцией и ГС. Лица в возрасте 15-29 лет составляют 70-80%.

В настоящее время выделяют 8 основных генотипов и 80 различных субтипов вируса ГС. Наиболее часто встречаются генотипа вируса 1а, 1в, 2а, и 3а. В Японии доминирует генотип 1в, в США — 1а, в Северной и Центральной Европе превалируют 2-й и 3-й генотипы, на Ближнем и Среднем Востоке — 4-й. В России преобладает наиболее патогенный генотип 1в, генотипы 1а и 3а распространены несколько реже. Установлена также различная частота встречаемости генотипов в разных группах риска. В г. Москве 63% ВИЧ-инфицированных наркоманов с HCV-инфекцией имеют генотип 3а. 

Поскольку HCV-инфекция протекает у ВИЧ-инфицированных пациентов, в основном, в виде хронического гепатита, клинические проявления у них крайне скудные. Как правило, преобладают жалобы на слабость, снижение аппетита, небольшие периодические боли в правом подреберье. Из объективных признаков у таких больных доминируют гепатоспленомегалия, умеренное увеличение уровня трансаминаз и холестатический синдром, представленный повышением уровня щелочной фосфатазы. На первый взгляд может показаться, что такая невыраженная симптоматика не требует безотлагательной терапии. Однако темпы развития патологического процесса при ко-инфекции заметно ускоряются, в отличие от моноинфекции HCV. Большинство авторов приходит к единому мнению, что ко-инфекция HIV+HCV обуславливает более быстрое развитие манифестных форм HCV-инфекции (12).

В последние несколько лет в связи с применением противоретровирусной терапии лишь половина случаев смерти ВИЧ-инфицированных пациентов была обусловлена оппортунистическими инфекциями. В остальных же 50% случаев причиной смерти явилась прогрессирующая печеночная недостаточность, причем у половины больных она не была связана с ВИЧ-инфекцией (концентрация РНК ВИЧ была низкой, а количество СД4-лимфоцитов — более 200/мл).

Выраженное прогрессирование HCV-инфекции и смерть от печеночной недостаточности у больных с ко-инфекцией наступает на 10 лет раньше, чем у пациентов с моноинфекцией HCV. Тяжелее всего заболевание протекает при заражении вирусом ГС генотипа 1в. Эта разновидность вируса чаще других принимает участие в формировании цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Возможно, геномная структура HCV может быть независимым прогностическим фактором тяжести течения ко-инфекции HIV+HCV.

Кроме того, уровень репликации вируса ГС при ко-инфекции HIV+HCV значительно выше, чем при моноинфекции HCV. Выявлена обратная корреляция между уровнем РНК HCV и количеством СД4-лимфоцитов.

Гистопатологические нарушения в печени при моноинфекции HCV, такие как стеатоз, лимфоидная агрегация и поражение билиарного тракта, имеют место и при ко-инфекции HIV+HCV. Однако, по данным зарубежной литературы, у 20% ко-инфицированных лиц с HIV+HCV цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще, чем у больных с моноинфекцией HCV (7,8).

Цирроз печени у больных с ко-инфекцией HIV+HCV может иметь место еще до значительных нарушений в системе иммунитета, но декомпенсация цирроза, так же, как и развитие печеночной недостаточности, обычно происходит на последних стадиях ВИЧ-инфекции, когда уровень СД-4 лимфоцитов опускается ниже 100 кл/мл. Таким образом, иммунодефицит является сильнейшим фактором риска летального исхода от патологии печени у пациентов со СПИД.

HCV+HIV ко-инфекция характеризуется теми же внепеченочными проявлениями, как и моноинфекция HCV. Вместе с тем, у пациентов с ко-инфекцией HIV+HCV гораздо чаще обнаруживают васкулитоподобные проявления, например, симптом «печеночных ладоней» и ретинальную микроангиопатию, а также смешанную криоглобулинемию. Оба вируса HIV и HCV влияют на метаболизм порфирина, и могут, таким образом, принимать участие в развитии поздней кожной порфирии.

Вопрос о влиянии ГС на течение ВИЧ-инфекции изучен недостаточно. Но большинство авторов склоняется к мнению, что HCV-инфекция приводит к быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции и развитию стадии СПИД (9).

Таким образом, является очевидным тот факт, что оба вируса HIV и HCV, находясь одновременно в организме человека, оказывают на него комплексное воздействие и вызывают в нем ряд серьезных патологических нарушений.

До настоящего времени «стандартом» лечения больных с хроническим гепатитом С считалась схема, при которой альфа-интерферон использовался в дозе 3 млн. МЕ трижды в неделю на протяжении 12 месяцев (2).

Однако, стабильные положительные результаты монотерапии интерфероном при хроническом ГС удается достичь не более, чем у 25% больных. У ВИЧ-инфицированных лиц эффективность монотерапии еще ниже. Поэтому сейчас проводятся исследования, направленные на поиск сочетаний интерферона альфа с другими препаратами для усиления терапевтического эффекта.

В настоящее время оценка эффективности противовирусной терапии хронического ГС осуществляется в соответствии с рекомендациями консенсуса Европейской группы по изучению гепатита (4) и включает четыре группы критериев:

  1. Клинические критерии (уменьшение размеров печени, при желтушных формах — исчезновение желтухи, отсутствие обострений).
  2. Биохимические критерии (уровень трансаминаз).
  3. Вирусологические критерии (наличие и концентрация РНК HCV).
  4. Гистологические критерии (положительная динамика, отмеченная при биопсии печени, оцениваемая по ИГА).

Одним из путей преодоления устойчивости к ИФН, развивающейся при хроническом ГС, является сочетание интерферона с противовирусными препаратами иного механизма действия. Широко известно, в частности, комбинированное применение ИФН и рибавирина.

В США с июня 1998 г. официально разрешено применение рибавирина в комбинации с ИФН для лечения больных с рецидивами хронического ГС, возникающими после предшествующей терапии ИФН. В России рибавирин был зарегистрирован всего несколько месяцев назад.

Рибавирин в сочетании с ИФН усиливает противовирусный эффект, особенно у больных, не ответивших на моонотерапию ИФН. Лечение сопровождается снижением активности АЛТ, уменьшением воспалительного и некротического процесса по данным биопсии печени, стойким исчезновением РНК HCV у 40-43% больных моноинфекцией HCV и у 27% больных ко-инфекцией HIV+HCV.

Вместе с тем, количество побочных эффектов также возрастает. Чаще всего развивается гемолиз эритроцитов, который обратим после отмены рибавирина. В связи с развитием гемолиза примерно у 10% больных приходится снижать дозу или отменять препарат (5). У ВИЧ-инфицированных рибавирин не может применяться одновременно с комбинированной противоретровирусной терапией (в частности, с азидотимидином и ставудином), т. к. обладает конкурирующим действием и снижает их концентрацию.

В 1997 году в Чикаго появились первые данные о результатах терапии больных хроническим ГС римантадином и амантадином (10). У пациентов с моно-инфекцей HCV вирусологический ответ в конце 6 месяцев лечения римантадином был получен у 87% пациентов, а амантадином — у 80%. Такая высокая эффективность монотерапии была сопоставима с применением комбинации альфа-интерферона и рибавирина. Кроме того, в отличие от монотерапии рибавирином, амантадин и римантадин достоверно снижают уровень РНК HCV.

При комбинации амантадина с ИФН-альфа устойчивый вирусологический ответ на терапию в течение всего лишь 4 месяцев дали 73% больных с моноинфекцией HCV. Интересен тот факт, что у больных с циррозом или генотипом HCV 1 эффект от терапии был значительнее, чем у больных, использовавших комбинацию ИФН с рибавирином. Отмечено также уменьшение частоты гриппоподобного синдрома, сопровождающего применение ИФН, при использовании комбинации с амантадином.

Учитывая такую эффективность комбинированной терапии целесообразно добавлять к лечению больных ко-инфекцией ВИЧ+HCV римантадин. При этом улучшается гистологическая картина в печени даже при отсутствии биохимического или вирусологического ответа, что позволяет впоследствии применять препараты против ВИЧ, обладающие определенной гепатотоксичностью. В России комбинированная терапия ко-инфекции HCV+HIV ранее не использовалась.

Недавно появились данные о применении ИФН пролонгированного действия (PEG-IFN). В 1999 г. были представлены результаты исследования по использованию PEG-IFN у больных с хроническим ГС. Было выявлено, что у 36% больных отмечается стабильный положительный ответ на терапию, сопровождающийся отсутствием РНК HCV через 6 месяцев после прекращения лечения (3).

Применение PEG-IFN у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим ГС также показало, что устойчивый ответ наблюдается в 2-3 раза чаще, чем при использовании стандартного ИФН (8).

Одним из путей повышения эффективности ИФН-терапии при хроническом ГС является строгий отбор больных с учетом критериев благоприятного терапевтического прогноза, что позволяет существенно повысить частоту положительных результатов.

К благоприятным факторам, прежде всего, нужно отнести ранее начало лечения. Успешная терапия имеет место при давности инфицирования не более 5 лет. Поскольку сроки инфицирования при хроническом ГС большей частью установить не удается, приходится в значительной мере ориентироваться на возраст больных. Предпочтительные результаты лечения ИФН чаще достигаются у молодых. Есть сведения о более эффективном лечении хронического ГС у женщин, в сравнении с мужчинами. Дополнительное значение может иметь масса тела больного. Ожирение является противопоказанием для терапии ИФН.

В прогнозировании положительной реакции больных на лечение ИФН имеет значение гистологическая картина в печени, определяемая по результатам биопсии. По международным рекомендациям, лечение хронического ГС целесообразно проводить пациентам со средней степенью активности и признаками фиброза в печени (11). Наличие у больных морфологических и клинических признаков цирроза печени существенно снижает вероятность успеха. Значительное содержание железа в печени также характеризует отрицательный прогноз.

Отягощение преморбидного фона алкоголизмом, наркоманией, микст-гепатитом, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, протекающими с иммунодефицитом, имеет существенное прогностическое значение. Употребление психоактивных веществ во время противовирусной терапии резко снижает ее эффективность, а также может обусловить изменение толерантности к наркотику и, как следствие, его передозировку. Наркоманы, как правило, не могут контролировать своевременный прием назначаемых препаратов. В связи с этим, начинать противовирусную терапию можно не ранее, чем через 6 месяцев после полного прекращения употребления наркотиков и алкоголя.

Вместе с тем, учитываются и лабораторные показатели, например, уровни АЛТ и ГГТ перед началом лечения. Более выраженный эффект от терапии ИФН наблюдается у больных, имеющих нормальные или незначительно повышенные уровни ГГТ и АЛТ.

Благоприятными факторами, связанными с вирусом, являются низкий уровень виремии, генотип 2 или 3 и однородность вирусной популяции. Однако уровень виремии и генотип вируса не должны служить отказом от лечения.

Поскольку специфическая профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита С пока не разработана, основная ставка сейчас, по-видимому, должна быть сделана на предупреждение такого развития эпидемической ситуации. Немалую помощь в этом могут оказать медицинские работники, особенно наркологи, гинекологи и венерологи, которые могут принять участие в консультировании своих пациентов по вопросам профилактики этих инфекций.

Литература

  1. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень, 2000 – №18 – 20 с.
  2. Блохина Н. П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты, 1999 – №2(6) – C. 11-18.
  3. Блохина Н. П. Пегинтерферон альфа-2а и его эффективность при лечении больных с хроническим гепатитом С //Мир вирусных гепатитов, 2000 – №2 – С. 1-2.
  4. Горбаков В. В. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Консенсус Европейской группы по изучению гепатита (Еврогеп) по критериям ремиссии //Рос. Мед. Вести, 1997 – №4 – С. 28-30.
  5. Змызгова А. В. Интерферонотерапия вирусных гепатитов – М.: «Вектор-фарм», 1999 – 110 с.
  6. Шахгильдян В. И. Характеристика групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита С // Вир. Гепатиты – 2000 – № 2 – С. 3-4.
  7. Заключение международной конференции по гепатиту С // Клинич. фармакология и терапия, 2000 – № 9(1) – С. 9-12.
  8. Dieterich D. Heliatitis C in the HIV infected liatient: liatogenesis and treatmen // Management of Co-infection in the Era of HAART: CMV and HCV, Roche Symliosium, 7th Euroliean Conference on clinical asliects and treatment of HIV infection, 23 October 1999 – Abstract book – li. 12.
  9. EASL International Consensus Conference on Heliatitis C. Consensus Statement. liaris, 26-28 February, 1999 // J. Heliatology, 1999 – V.30 – li. 956-961. Заключение международной конференции по гепатиту С // Клинич. фармакология и терапия, 2000.- № 9(1).- С.9-12.
  10. liiroth L., Duong M., Quantin C. et al. Does heliatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected liatients? // AIDS, 1998 – V.12 – li. 381.
  11. lirimstone et al. End-of-Treatment virological reslionse of chronic heliatitis C with either Amantadine or Rimantadine // AASLD, Chicago, 1997 – Abstract – li. 355.
  12. Serfaty L., Giral li., Loria A., et al. Factors liredictive of the reslionse to interferon in liatients with chronic heliatitis C // J. Heliatology., 1994 – V. 21 – li. 12.
  13. Soto B., Sanchez-Quijano A., Rodrigo L., et al. Human immunodeficiency virus infection modifies the natural history of chronic liarenterally-acquired heliatitis C with an usually raliid lirogression to cirrhosis // J. Heliatol., 1997 – V. –26 – li. 1-5.

Реферат

В последние 4-5 лет резко увеличилось количество лиц, употребляющих наркотические препараты внутривенно, что привело к бурному распространению таких инфекций, как ГС и ВИЧ-инфекция. До 80% заболевших составляют лица в возрасте 15-29 лет.

При ко-инфекции HIV+HCV быстрее развиваются манифестные формы HCV-инфекции, исходом которых являются цирроз печени и печеночная недостаточность, быстрее прогрессирует ВИЧ-инфекция и развивается стадия СПИД.

Для терапии хронического ГС у ВИЧ-инфицированных пациентов в настоящее время с целью усиления терапевтического эффекта используется сочетание интерферона альфа с другими препаратами, такими как римантадин и рибавирин.

Перед началом лечения необходим строгий отбор больных с учетом критериев благоприятного терапевтического прогноза.

В сложившейся ситуации задачей медицинских работников является активное консультирование пациентов по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и ГС.

Публикации

Новости

© 2007-2017, Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом
Работает на 4Site CMS
Сделано в Метод Лаб