Главная О центре Особенности распространения инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека…

Особенности распространения инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, среди лиц, занимающихся коммерческим сексом

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научная новизна

В диссертации впервые в России методом добровольного анонимного обследования проведено исследование по оценке пораженности ВИЧ-инфекцией лиц, занимающихся коммерческим сексом. Впервые выявлен значительный уровень пораженности проституток ВИЧ, а также вирусом гепатита «С», связанный с передачей этих вирусов половым путем. Выявлены эпидемиологические особенности данной группы населения, определяющие участие проституток в распространении ВИЧ-инфекции.

Впервые изучены эпидемиологические, поведенческие и некоторые психологические аспекты, связанные с возможностью распространения ВИЧ лицами, занимающимися сексбизнесом на улицах Москвы. Выявлены эпидемиологические связи между лицами, занимающимися коммерческим сексом и потребителями психотропных препаратов, и показано, что проститутки представляют группу повышенной опасности в распространении не только ВИЧ-инфекции, но также вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи и некоторых инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Впервые в России определена эпидемиологическая роль лиц, занимающихся коммерческим сексом, в эпидемическом процессе ВИЧ-инфекции, в частности в их участии в гетеросексуальной и гомосексуальной передаче на территории России.

Практическая значимость работы:

Впервые в России было применено индивидуальное консультирование лиц, занимающихся коммерческим сексом, а также нанимателей проституток, и их обучение методам предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

Разработан и распространен среди секс-работников буклет о методах предупреждения заражения ВИЧ.

Материалы и методы исследования

Работа было проведено на базе СНИЛЭП СПИД за период с 1997 по 2000 г. Объект исследования представили лица обоего пола, занимающиеся сексом за материальное вознаграждение на улицах г. Москвы. В исследование приняли участие добровольно 150 женщин и 66 мужчин, отметивших в специально разработанных и предложенных нами анкетах, что занимались сексом за деньги, товары или наркотики. Были анкетированы и обследованы так же 18 мужчин, сообщивших, что постоянно пользуются услугами секс-работниц. Анонимное эпидемиологическое анкетирование согласились пройти 216 секс-работников и еще 54 секс-работника отказались заполнят анонимные анкеты.

С помощью анкетирования выясняли такие параметры как: социально-демографические характеристики: пол, возраст, место жительство, профессия (по образованию), возраст начала половой жизни, причастность к занятию секс-бизнесом, срок занятия секс-бизнесом, употребление внутривенно психоактивных веществ, качественные и количественные характеристики полового поведения, степень информированности по вопросам ВИЧ-инфекций/СПИДу и других ИППП и т. п. Путем анонимного анкетирования, мы также собирали анамнез жизни, анамнез перенесенных воспалительных и венерических заболеваний, мочеполовой системы.

Мы также определяли психологические и поведенческие особенности полового поведения: причастность к употреблению внутривенно психоактивных веществ, использование методов «безопасного полового поведения», уровень знания по вопросам ВИЧ/СПИД и другими ИППП, изменение полового поведения после получения информации по вопросам ВИЧ/СПИД.

Путем эпидемиологического анкетирования мы также выясняли наличие факторов, способствующих увеличению риска заражения вирусами ВИЧ, гепатитов «B» и «C», перенесенные ИППП. Кроме эпидемиологического анкетирования все 216 обследуемых прошли дотестовое консультирование по методике, разработанной В. В. Беляевой (1997 г.). После проведения эпидемиологического анкетирования и до тестового консультирования всем желающим было предложено пройти добровольное, анонимное и бесплатное лабораторное тестирование на выявление антител (АТ) к возбудителям инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, а также к возбудителям гепатитов «B», «C» и сифилиса.

Наличие АТ к ВИЧ в сыворотках крови определялось в специализированной научно-исследовательской лаборатории эпидемиологии и профилактики СПИД. Для выявления АТ к ВИЧ применялся: твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), с использованием коммерческой тест-системы «Vironostika», фирмы Organon Teknika. Положительный результат подтверждался в реакции иммунного блотинга в коммерческой тест-системе «Lav Blot-1» фирмы Pasteur Diagnostic. Положительными считались сыворотки, в которых обнаруживались антитела с молекулярной массой белков 41,120160 килодальтон для ВИЧ-1. Для выявления АТ в сыворотках обследуемой группы к возбудителям вирусных гепатитов «B», «C» и сифилису применялся также твердофазный иммуноферментный анализ. Для проведения данного анализа применялись коммерческие тест-системы «Hepatonostica» фирмы Organon Teknika. При обследовании сывороток крови на выявление антител к возбудителю вирусного гепатита «B», определялись АТ к поверхностному антигену вируса гепатита «B» HbsAg, а также Анти-CORE-(суммарные) АТ. Для определения АТ к возбудителю вирусного гепатита «C», также применялся твердофазный метод ИФА, и определялись Анти-HCV-IgG, HCV-IgM не определялись.

Обнаружение АТ методом ИФА к возбудителю сифилиса свидетельствовало об инфицировании возбудителем сифилиса. Для проведения данного анализа применялись коммерческие тест-системы фирмы Organon Teknika.

После получения результатов исследования на антитела к ВИЧ, всем желающим было проведено послетестовое консультирование по методике, разработанной В. В. Беляевой (1997 г.). Послетестовое консультирование прошли (78,7%) из 216 обследуемых секс-работников.

Результаты исследования и их обсуждение

Местом жительства (официальной регистрации) около 80% обследованных женщин (119 из 150), назвали Украину, Белоруссию, Молдову. Остальные были приезжие из близлежащих к Москве городов России, и только 4 считали себя москвичками. Это наблюдение показывает, что проститутки могли играть роль в завозе ВИЧ-инфекции, тем более, что массовые вспышки заболевания начали регистрироваться в Украине и в Молдове на несколько лет раньше чем в г. Москве. Напротив, приезжие из других городов России могли осуществлять завоз ВИЧ-инфекции из столицы в провинцию.

Возраст обследованных женщин колебался от 15 до 30 лет. Между прочим, женщины с Украины и Молдовы на 2-2,5 года были моложе женщин из городов России. Вероятно, большой процент «иностранок» в нашем исследовании был обусловлен тем, что более молодые «иностранные» проститутки «работают на улицах», в то время как более опытные и местные жители занимают «привилегированные» ниши: бары, гостиницы и т. п. Возраст анкетируемых мужчин был 18-22 года.

Из 150 обследуемых женщин 149 на момент анкетирования назвали себя безработными, лишь одна считала себя учительницей музыки. Среди группы мужчин были назвавшие себя студентами, военнослужащими, 22 — безработными. 18 человек из группы мужчин-сексработников (студенты), сообщили, что периодически 2-3 раза в неделю занимаются «этим», для поправки своего студенческого бюджета. Военнослужащие «подрабатывали» во время увольнений. Свои занятие секс-бизнесом все 150 обследуемых женщин объясняли плохим материальным положением. Эти ответы позволяют предполагать, что проституция в России стимулируется экономической ситуацией.

Средний возраст начала половой жизни среди женщин был 13-15 лет. Cредний возраст начала половой жизни среди мужчин — 15-16 лет. Девушки из южных республик бывшего Советского Союза (Украина, Молдова) половую жизнь начинали несколько раньше (в среднем на 2-2,5 года) своих сверстников, живущих в средней полосе России. Это также могло быть причиной более молодого возраста «иностранных» секс-работников.

Cрок занятия секс-бизнесом в среднем у обследованных женщин составил 2,5-3 года. В группе мужчин средний срок занятия регулярным (2-3 раза в неделю) секс-бизнесом, составил 1-1,5 года.

Лабораторное тестирование на выявление наличия антител к возбудителю ВИЧ согласились пройти из 216-ти анкетируемых 170 человек. Из них 123 (72,3%) женщин и 47 (71,2%) мужчин. Остальные 46 из 216-ти не изъявили желания пройти лабораторное тестирование, приводя различные аргументы, чаще всего тот, что они уже знают о своем ВИЧ-статусе, так как недавно обследовались.

Всего АТ к ВИЧ были выявлены у 26 (15,2%) из 170 обследованных. Еще у 5 обследованных результаты иммунного блотинга относились к категории «не интерпретируемых», что не исключало возможности инфицирования и требовало повторного обследования, которое в условиях анонимного исследования осуществить не удалось.

Лабораторное тестирование на выявление антител к возбудителю вирусного гепатита «C» согласились пройти всего 142 обследуемых из 216 анкетируемых. Из них АТ к HCV были выявлены у 37 (26%).

На выявление наличия антител к возбудителям вирусного гепатита «В» и сифилису изъявили желание пройти тестирование 132 обследуемых из 216-ти, прошедших анонимное эпидемиологическое анкетирование. АТ к HBV были выявлены у 29 (21,9%). АТ к возбудителю сифилиса были выявлены у 44 (33,3%).

У 22 (12,9%) проституток отмечались признаки инфицирования 2 возбудителями, у 8 (0,5%) — 3; маркеры всех четырех заболеваний не были выявлены ни у одного обследованного лица.

Таким образом, полученные данные показали, что значительная часть проституток, промышляющих на улицах Москвы, было к началу 2000 г. инфицирована ВИЧ, а так же вирусами гепатитов и возбудителем сифилиса. Высокий уровень пораженности проституток вирусом иммунодефицита человека был отмечен в России впервые.

Нельзя исключить, что такой высокий уровень зараженности был связан с тем, что большая часть обследованных прибыли из Украины, где эпидемия ВИЧ-инфекции началось раньше, чем в России.

Для выявления поведенческих особенностей и определения значения вероятных путей передачи вышеуказанных инфекций, в исследуемой группе мы провели условное разделение по результатам анонимного анкетирования на две группы по фактору использования наркотика, которые в свою очередь разделились на две подгруппы по половому признаку. В первую группу были включены те обследуемые, которые признались в том, что они употребляли хотя бы один раз в жизни внутривенно психоактивные вещества. Подгруппы наркоманов составили: женщин — 37 (24,6%  из 150 анкетированных); и мужчин — 7 (10,6%  из 66 анкетированных).

Во вторую группу вошли те обследуемые, которые никогда не употребляли внутривенно психоактивные вещества. Их было: женщин 113 (75,3%  от 150-ти анкетированных) и мужчин 59 (89%).

Среди женщин, употреблявших внутривенно психоактивные вещества, АТ к вирусу ВИЧ были выявлены у 7 (18,9%) из 37. Число случаев обнаружения АТ к возбудителю гепатита «В» среди женщин, употребляющих внутривенно психоактивные вещества составило 7 (18,9%) из 37. Женщин, не употребляющих внутривенно психостимуляторы, было 86 (70,4%) из 123. Из них лабораторное тестирование на выявление АТ к возбудителю ВИЧ прошли все, положительными оказались 13 (15,1%) из 86. Частота обнаружения АТ к вирусу гепатита «С» среди женщин в той же группе составила 8 (22%) из 36. Употребление внутривенно психоактивных веществ отметили 7 (14,8%) из 47 мужчин; АТ к ВИЧ среди употребляющих наркотики не было обнаружено. Из 47 прошедших лабораторное тестирование, на выявление АТ к возбудителю вирусного гепатита «С», употребление внутривенно психостимуляторов отметили при анонимном анкетировании 7 человек, из них положительными на Anti-HCV были 5 (71,4%) из 7. Антитела к возбудителю вирусного гепатита «В» (HBV) из 47 обследованных мужчин были выявлены у 6, из них употребление внутривенно психостимуляторов отмечали 2(33%).

Как видно из табл. 2 пораженность различных групп инфекционными агентами существенно отличалась. Так, мужчины и женщины были примерно в равной степени заражены ВИЧ, но маркеры гепатитов и сифилиса у мужчин встречались достоверно реже. Можно было предположить, что эта тенденция отражала распространенность потребления наркотиков в группах: среди женщин наркоманок было значительно больше, чем среди мужчин.

Таблица 2. Распределение АТ к ВИЧ, ВГC, ВГB и возбудителю сифилиса в обследованных группах

Однако, в группе женщин-наркоманок заболеваемость не существенно отличалась от показателей тех, кто отрицал потребление наркотиков. Кроме того, часть мужчин вступали в половые связи не только с женщинами, но и с другими мужчинами или только с мужчинами, то есть принадлежали к другой группе рискованного поведения.

Наиболее пораженной вирусами гепатитов и сифилисом была группа мужчин, потребляющих наркотики. В то же время, как это ни удивительно в условиях развивающейся в Москве эпидемии ВИЧ-инфекции среди наркоманов, зараженных ВИЧ в этой группе не оказалось. Видимо, это наблюдение объясняется малочисленностью выборки. Наиболее часто среди обследованных определялись антитела к возбудителю сифилиса и вирусу, вызывающему гепатит С. Если заражение трепонемой традиционно связывают с занятием проституцией, то заражение вирусом гепатита С — с парентеральным введением наркотиков. Однако, по полученным нами данным, последнее утверждение касалось только мужчин, среди которых потребители наркотиков действительно намного чаще имели антитела к возбудителю гепатита С. Среди женщин, потреблявших и не потреблявших наркотики, процент лиц , имевших антитела к вирусу гепатита С был примерно таким же, как и у прочих, что указывает на растущую роль половой передачи этого возбудителя. Точно такое распределение было отмечено и для маркеров гепатита В.

Таким образом, полученные нами данные показывают, что, хотя часть секс работников, возможно заразились при приеме внутривенно наркотиков, тем не менее, большинство стали жертвами собственной профессиональной деятельности.

Таким образом, полученные нами данные о заболеваемости являются угрожающее высокими. Работники коммерческого секса в г. Москве в настоящее время сами подвергаются очень большому риску заражения ВИЧ, вирусными гепатитами и другими опасными возбудителями болезней, а так же представляют значительную угрозу для потребителей их услуг.

Далее мы также пытались выявить связь поведенческих особенностей обследуемых секс-работников с вероятностью инфицирования . Проводили сравнительный анализ заболеваемости в группах, где все обследованные утверждали, что всегда применяли презервативы при половых контактах и, с заболеваемостью в группе, где, практиковали в основном опасное половое поведение (не применяли презервативы). Первую группу составили 50 (23,1%) из 216-ти анкетируемых. АТ к ВИЧ выявлены у 3 (0,6%) из 50. На выявление АТ к возбудителю вирусного гепатита «C» из 50-ти прошли лабораторное тестирование 43. Из них АТ к HCV выявлены у 4 (0,9%). АТ к HBV из 50 обследованных выявлены у 8 (16,5%). На маркеры сифилиса из 50-ти были обследованы все 50, из них положительные реакции были у 7 (14,0%).

Другую группу составили обследуемые, которые вели в основном опасное половое поведение или же использовали презервативы от случая к случаю. Их было 166 из 216-ти анкетируемых, то есть 76,8%. Из них согласились пройти анонимное, лабораторное тестирование на ВИЧ-инфекцию 120 (72,2%). АТ к ВИЧ были выявлены у 23 (19,1%). На вирусный гепатит «С» в группе, где в основном практиковали, опасное половое поведение согласились пройти лабораторное тестирование 99 (45,8%) из 216. АТ к HCV выявлены у 33 (33,3%) из 99. Частота обнаружения антител к возбудителю вирусного гепатита «С» среди тех, кто никогда не употреблял внутривенно психоактивных веществ, составила 29 (21,8%) из 133, что свидетельствует о наиболее вероятном заражении половым путем.

Из группы с более опасным половым поведением, на АТ к возбудителю вирусного гепатита «В» согласились пройти лабораторное тестирование 82 (37,9%). Из них положительными оказались 21 (25,6%). Лабораторное обследование на АТ к возбудителю сифилиса во второй группе согласились пройти 82 (37,9%). Из них положительными оказались 37 (45,1%).

Таким образом, была выявлена четкая зависимость вероятности заражения всеми 4 возбудителями от частоты использования презервативов. Те, кто более часто использовал презервативы, имели меньший риск инфицирования, в особенности это касалось ВИЧ-инфекции и гепатита С, вероятность передачи которых при отсутствии контакта между покровами половых органов ниже, чем гепатита В и сифилиса. С другой стороны, более низкая заболеваемость гепатитом С в той группе обследованных, которая пользовалась презервативами, указывает на растущую роль половой передачи вируса, вызывающего гепатит С.

Мы также проводили сравнительный анализ поведенческих особенностей, связанных с возрастом. Выяснили, что, чем моложе возраст, тем реже исследуемые практикуют безопасное половое поведение. Так, средний возраст в группе использовавших презервативы был 24,1 года, а в группе пренебрегавших презервативами — 18,3 года.

Как факторы, способствующие заражению ВИЧ, и вирусными гепатитами нами были определены: половые сношения во время менструации и травматичный секс (кровотечения и болевые ощущения при половых сношениях). Выяснили, что из 123 обследованных секс работниц 36 часто практиковали половые сношения во время менструации. При сопоставлении результатов лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию выяснили, что у 19 (54,2%) из этих 36 женщин были выявлены АТ к ВИЧ. Таким образом, ВИЧ-инфицированные секс-работницы достоверно чаще практиковали секс во время менструации, чем не инфицированные (p Как факторы, способствующие заражению ВИЧ, и вирусными гепатитами нами были определены: половые сношения во время менструации и травматичный секс (кровотечения и болевые ощущения при половых сношениях). Выяснили, что из 123 обследованных секс работниц 36 часто практиковали половые сношения во время менструации. При сопоставлении результатов лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию выяснили, что у 19 (54,2%) из этих 36 женщин были выявлены АТ к ВИЧ. Таким образом, ВИЧ-инфицированные секс-работницы достоверно чаще практиковали секс во время менструации, чем не инфицированные (p<0,021).

34(27,6%) из 123 сообщили, что часто отмечали боль и кровотечение при половых сношениях. АТ к ВИЧ выявлены у 19 (55,8%) из них. Эти симптомы скорее всего могли быть связаны с наличием воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Лица, занимающиеся, секс-бизнесом представляют резервуар инфекций для своих клиентов. Доказательством этого служат результаты, полученные при обследовании группы гетеросексуальных мужчин из 18-ти ВИЧ-инфицированных, пользовавшихся услугами проституток, в том числе наших респонденток. Все восемнадцать гетеросексуальных мужчин, как выяснилось при сборе эпиданамнеза, практиковали опасное половое поведение с секс-работницами. На момент обращения у 10 из 18-ти обследованных мужчин был выявлен свежий сифилис (лабораторно подтвержденный), еще у четверых острая гонорея. У четырех мужчин были обнаружены остроконечные кондиломы. При сборе полового анамнезе и анамнеза ИППП нам удалось, выяснить, что все 18 мужчин перенесли гонорею 1–4 раза; 10 — сифилис, в том числе трое из десяти повторно; 11 из 18 — герпес-инфекцию, вызванную вирусом второго типа; 7 из 18 — остроконечные кондиломы; а также 7 из 18 упомянули простатиты. Трое из 14-ти на момент обращения уже успели инфицировать ВИЧ своих жен. Шестеро из 18-ти мужчин заразили своих жен сифилисом. Это не вызывает удивления, так как вероятность передачи ВИЧ при наличии воспалительных заболеваний и ИППП возрастает во много раз (Кузнецова И. И., 1992). Эти наблюдения убедительно показывают какую роль секс работники играют в эпидемическом процессе.

По результатам анкетирования и эпиданамнеза мы также анализировали качественные и количественные характеристики полового поведения обследуемой группы. Выяснили, что количество половых партнеров в день у секс-работниц в среднем от 3-х до 5-ти, в неделю — в среднем от 12–15. Количество половых актов в день в среднем 10–12, в неделю 30 и более. Количество половых партнеров в день у секс-работников мужского пола в среднем варьирует от 2-х до 4-х, в неделю — 15–18.  Количество половых актов в неделю у мужчин секс-работников в среднем 22–25. Достоверной корреляции между числом половых партнеров и вероятностью инфицирования изучаемыми возбудителями нам не удалось выявить.

Уровень знаний по вопросам ВИЧСПИД и безопасному половому поведению, мы оценивали по результатам проведенного эпидемиологического анкетирования 216-ти секс-работников обоего пола. На вопрос что такое ВИЧСПИД и чем они отличаются друг от друга, правильно ответили 192 (88,8%). Различие между ВИЧ-инфекцией и СПИДом знали лишь 16 (7,4%).

Правильное представление о путях передачи ВИЧ имели 110 (46,2%) из 216 анкетируемых. Остальные имели неправильное или частично неправильное представление о путях передачи ВИЧ и вирусных гепатитов. О том, что стали пользоваться презервативами при половых сношениях после получения информации о ВИЧ/СПИДе сообщили 23 (10,6%) из 216-ти анкетируемых.

80 (37,0%) из 216-ти не изменили свое поведение после информированности о ВИЧСПИД. Угрозу заражения ВИЧ для себя допускали лишь 40 (18,5%) из 216.

Таким образом, в результате проведения добровольного и анонимного эпидемиологического анкетирования нам удалось выяснить, что уровень информированности по вопросам ВИЧСПИД среди проституток г. Москвы низок. Отмечено также расхождение в уровне знаний о путях передачи и практике менее опасного полового поведения.

Таким образом, нами было показано, что проститутки в г. Москве часто заражаются ВИЧ, вирусами гепатитов В, С и сифилисом и представляют опасный резервуар этих возбудителей для гетеросексуального населения.

Необходимы профилактические мероприятия для предупреждения дальнейшего распространения вируса ВИЧ и других заболеваний, таких как вирусные гепатиты и сифилис, секс-работниками в основное гетеросексуальное население. Во время проведения исследования мы применили метод индивидуального обучения проституток в виде дотестового и послетестового консультирования. Кроме того, нами были разработаны буклеты, специально предназначенные для данной категории населения, с учетом их общего уровня грамотности, психологических и поведенческих особенностей. Всего было распространено 639 буклетов, которые раздавались секс-работникам в г. Москве.

Проведение специальных образовательных программ по повышению уровня знаний по вопросам ВИЧСПИД и другими инфекциями, передающимися половым путем будут препятствовать дальнейшему развитию эпидемии ВИЧ среди данной категории населения, а также среди тех, кто пользуется их услугами.

Выводы

1. Отмечен высокий уровень пораженности ВИЧ, а так же возбудителями гепатитов В, C и сифилиса, женщин и мужчин, занимающихся проституцией на улицах г. Москвы.

2. Для лиц обоих полов, занимающихся секс-бизнесом в г.Москве, факторами, увеличивающими вероятность инфицирования, были: низкий уровень знаний о путях передачи ВИЧ-инфекций и пренебрежение пользования презервативами.

3. Для женщин-проституток фактором риска, увеличивающим вероятность инфицирования ВИЧ, явилось употребление наркотиков. Отмечена также прямая связь вероятности инфицирования женщин с травматизацией во время полового акта и половыми сношениями во время менструаций.

4. Лица, вовлеченные в проституцию, подвергаются повышенному риску инфицирования ВИЧ, HBV, HCV, и возбудителем сифилиса и являются важным резервуаром этих инфекций для дальнейшего распространения этих возбудителей в гетеросексуальное население.

5. Уровень знаний лиц, занимающихся проституцией на улицах Москвы, о путях передачи ВИЧ и методах предупреждения заражения низок; отмечается также расхождение между уровнем знаний и реальной практикой предупреждения инфицирования.

6. Доступными методами профилактики ВИЧ-инфекции среди секс-работников являются их анонимное консультирование и адресное распределение информационных материалов.

О центре

• Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение…
• Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С…
• Разработка системы предупреждения передачи ВИЧ-инфекции…
• Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции
• Особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса…
• Особенности распространения инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека…

Новости

• 15 июля 2015
  Новое клиническое исследование для пациентов с отсутствием вирусологической эффективности терапии ВИЧ-инфекции
• 23 июня 2015
  Приглашаем принять участие в эпидемиологическом исследовании для женщин
• 04 апреля 2015
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (проект, версия 2015г.)"
• 12 марта 2015
  Справка "ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2014 г."
• 03 марта 2015
  Протокол Организационного комитета Пятой Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии
• 02 марта 2015
  Совещание Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Суздаль
  10-13 марта 2015г.
• 08 февраля 2015
  Регистрация на сайте(важно!)

Комфортные цены на имплантацию зубов в Самаре