Разработка системы предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в России Научная новизна работы Впервые проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией женского населения России и выявлен устойчивый рост пораженности ВИЧ женского населения с тенденцией более быстрого распространения ВИЧ на территориях с преобладанием городского населения и благоприятной социально-экономической ситуацией. Обнаружен недостаточный для осуществления профилактических мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ от матери ребенку уровень знаний женского населения и части врачей акушеров-гинекологов. Установлено, что знания и представления акушеров-гинекологов могут влиять на уменьшение частоты беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, но не оказывают влияние на частоту родов у ВИЧ-позитивных. Впервые получены и проанализированы данные о масштабах проведения профилактики заражения ВИЧ детей, рожденных от серопозитивных к ВИЧ матерей в России, и выявлено, что наряду с химиопрофилактикой, к снижению уровня передачи ВИЧ ведет консультирование беременных и санация родовых путей во время беременности. Показано, что улучшение организации и осуществление полного комплекса профилактических мероприятий может значительно снизить современный высокий уровень передачи ВИЧ от матери ребенку. Практическая значимость Предложены новые рекомендации по обследованию беременных женщин на наличие антител к ВИЧ, обоснована необходимость разработки и внедрения обучающих программ по проблеме ВИЧ/СПИДа в учебных заведениях, а так же введение цикла обучения врачей вопросам ВИЧ-инфекции в курсах повышения квалификации. Предложен комплекс профилактических мероприятий для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку. Результаты и обсуждение Начиная с 1987 года, в России регистрируется ежегодное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции. Условно в течении эпидемии ВИЧ-инфекции в России принято выделять следующие периоды: выявление первых случаев ВИЧ-инфекции (1987 г.), вспышка ВИЧ-инфекции на юге России (1988-1989 гг.), медленное распространение ВИЧ половым путем (1990-1995 гг.), стремительное распространение ВИЧ-инфекции среди внутривенных потребителей наркотиков (1996 г. по настоящее время). Доля женщин среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в России в период медленного распространения ВИЧ половым путем составляла 24%, в период распространения ВИЧ среди внутривенных наркопотребителей — 23%, однако в 2002 году она возросла до 33%, а в 2003 — до 38%. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин в России на 01.01.2003 составило 56 053. Пораженность ВИЧ-инфекцией всего женского населения России на 01.01.2003 составляет 73,6 на 100000 женщин. Наиболее высокие показатели пораженности как среди женского населения в целом, так и среди беременных женщин регистрировались в территориях с наибольшей распространенностью ВИЧ среди общего населения. К этим территориям относятся: Иркутская и Калининградская области, Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский АО, Свердловская, Самарская, Тюменская, Ленинградская, Оренбургская и Ульяновская области. На перечисленных выше территориях РФ так же регистрируется наибольшее абсолютное число инфицированных ВИЧ женщин. При анализе причин высокой распространенности ВИЧ-инфекции в этих регионах был выявлен высокий уровень социально-экономического развития на данных территориях. По степени бюджетной самостоятельности эти субъекты РФ являются регионами-донорами бюджета Российской Федерации. Территории, где нет официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции или регистрируются единичные случаи заболевания (Ненецкий, Агинский Бурятский, Чукотский, Корякский, Коми-Пермяцкий, Эвенкийский автономные округа, республика Тыва), являются высоко дотационными реципиентами. Еще одним фактором, оказывающим влияние на уровень пораженности населения субъекта РФ ВИЧ-инфекцией, является соотношение городского и сельского населения. В регионах с высокими показателями распространенности ВИЧ-инфекции доля городского населения составляет, в среднем, 77%, колеблясь от 57% до 100%. В субъектах с единичными случаями заболевания преобладает сельское население, которое составляет около 65%, колеблясь от 39% до 74% (ГОСКОМСТАТ, 2002). На пораженность населения так же могут оказывать влияние расположение региона на пути распространения наркотиков (число ВИЧ-инфицированных выше в регионах, через которые пролегают пути транспортировки наркотических веществ), основные виды употребляемого наркотика на территориях (в плане заражения ВИЧ наиболее опасны инъекционные наркотики) (Покровский В. В., 2000). На начало 2003 года распределение инфицированных ВИЧ женщин по возрасту было следующим: 0–14 лет — 0,6%, 15-19 лет — 15,2%, 20-24 года — 46,4%, 25-29 лет — 21,4%, 30-34 года — 8,6%, 35-39 лет — 3,6%, 40-44 года — 2%, 45-49 лет — 1%, свыше 50 лет — 1,2%. 98% ВИЧ-инфицированных женщин находятся в репродуктивном возрасте. Возрастная группа 20-24-летних среди ВИЧ-инфицированных женщин является наиболее многочисленной, а среди всего женского населения она является и наиболее пораженной. Показатель пораженности составляет 481,3 на 100000 в группе 20-24-летних. В связи с тем, что данная возрастная категория является лидирующей по числу деторождений среди всех российских женщин, то в ближайшем будущем следует ожидать увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Согласно приказу Минздравмедпрома РФ №295 от 30.10.1995 одним из клинических показаний для тестирования на ВИЧ является беременность в случае забора абортной и плацентарной крови для использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов, соответственно такая же формулировка контингента тестируемых указана и в статистической форме №4 «Сведения о результатах обследования населения на ВИЧ-инфекцию». В связи с этим, на ряде Российских территорий, где не осуществляется забор абортной и плацентарной крови, обследуют беременных женщин с указанием кода 118-«прочие», а не кода 109-«беременные». Исходя из этого, выявить и динамику прироста ВИЧ-позитивных среди беременных женщин и пораженность ВИЧ-инфекцией беременных не представляется возможным. С другой стороны, на отдельных территориях на антитела к ВИЧ обследуются все беременные женщины, вне зависимости от того, будет ли в последующем у них забираться абортная или плацентарная кровь. Для получения более точной о полной информации о количестве обследуемых беременных женщин и выявляемости ВИЧ-инфекции среди них, необходима коррекция формулировки контингента беременных в статистической форме №4 «Сведения о результатах обследования населения на ВИЧ-инфекцию» и перечне клинических показаний для тестирования на антитела к ВИЧ. Ежегодно на ВИЧ тестируется от 19 до 24,5 миллионов человек, из них от 2,4 до 3,2 миллионов — беременные женщины, что составляет от 16,6% до 10,5% от всех категорий, обследуемых на ВИЧ-инфекцию. Рост числа ВИЧ-позитивных беременных происходил параллельно с увеличением общего количества инфицированных ВИЧ. Показатель выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных женщин Российской Федерации увеличился в 573 раза в 2002 году, и составил 114,6 на 100000 обследованных беременных, по сравнению с 1995 годом (0,2 на 100000 обследованных беременных), последним годом перед началом значительного роста выявляемости ВИЧ среди российских граждан. Вышеприведенные данные о выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных женщин описывают случаи только с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекция во время беременности. В настоящее время мы не располагаем информацией о репродуктивной жизни ВИЧ-инфицированных женщин. Для расчета потребностей в профилактических мероприятиях по предупреждению вертикальной передачи необходимы наиболее полные сведения о количестве беременностей у каждой серопозитивной к ВИЧ женщине, проводимых превентивных мероприятиях, числе родов, и сведения о родившихся детях. Поскольку 98% всех ВИЧ-позитивных женщин находятся в репродуктивном возрасте, причем 77% из них — в возрасте 18-30 лет, возрасте наиболее оптимальном для рождения ребенка, эти женщины будут продолжать беременеть и рожать детей. В связи с этим были разработаны формы учета числа беременностей, родов и искусственных прерываний беременности для женщин с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, которые необходимо утвердить и внедрить в практику работы территориальных Центров СПИД. Выявляемость ВИЧ-инфекции среди группы, обследуемой по коду 109 (беременные, доноры абортной и плацентарной крови) в 2002, году варьирует на разных территориях. ВИЧ позитивные среди беременных женщин не были зарегистрированы в 15 регионах, средний уровень пораженности общей популяции в этих регионах составил 29 на 100000 населения. Показатель выявляемости от 1 до 49 на 100000 обследованных по 109 коду зафиксирован в 39 субъектах (средний уровень пораженности общей популяции в этих регионах составил 44 на 100000 населения). Показатель выявляемости от 50 до 99 на 100000 обследованных беременных — в 15 территориях (средний уровень пораженности общей популяции в этих территориях составил 87,4 на 100 000 населения). Показатель выявляемости от 100 до 249 на 100000 обследованных беременных — в 8 регионах (средний уровень пораженности общей популяции в этих регионах составил 289 на 100000 населения). Показатель выявляемости от 250 до 399 на 100000 обследованных беременных — в одной Московской области (средний уровень пораженности общей популяции составил 295,7 на 100000 населения). Показатель выявляемости от 400 до 603 на 100000 обследованных беременных — в 5 субъектах (средний уровень пораженности общей популяции в этих субъектах составил 404,2 на 100000 населения). Причины неравномерности распределения ВИЧ-инфицированных беременных по территориям те же, что и причины различной пораженности как женского, так и общего населения ВИЧ-инфекцией в регионах. Для снижения частоты вертикальной передачи ВИЧ, в связи с высоким уровнем пораженности ВИЧ-инфекцией на отдельных территориях и ростом числа ВИЧ-позитивных, беременных, планирующих сохранять беременность, необходимо двукратно тестировать на ВИЧ. Наиболее оптимальным является обследование в ранние сроки беременности, и повторное на 34–36 неделе беременности. Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины способствует своевременному началу консультативной работы по предупреждению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, коррекции поведенческих особенностей (отказ от курения, приема алкоголя и наркотиков во время беременности). Раннее выявление ВИЧ-инфекции у будущей матери является основой для своевременного назначения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Повторное тестирование в третьем триместре беременности проводится, если инфицирование не было выявлено при первом тестировании, и необходимо для назначения химиопрофилактики в родах, новорожденному и для решения вопроса о методе вскармливания ребенка. Информация на запрос о социальном статусе выявленных ВИЧ-инфицированных женщин была получена из 70 региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, что составляет 81,3% субъектов РФ, в которых официально зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции среди женщин. Таким образом, данную выборку можно считать репрезентативной для России. Распределение ВИЧ-позитивных женщин на территории России по социальному статусу в 2002 году было следующим: 13% составляли учащиеся, 28% — работающие и 59% — неработающие. Данные о социальном статусе инфицированных женщин необходимы для определения доступности данных контингентов для профилактики вертикальной передачи и коррекции информационно-образовательных программ, направленных на повышение уровня знаний. Высокий процент неработающих среди серопозитивных к ВИЧ может указывать на склонность данного контингента к употреблению наркотиков. И факт отсутствия работы, и факт употребления наркотиков, свидетельствуют о труднодоступности данной категории инфицированных как для обучения, так и для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Основными факторами риска заражения для женщин репродуктивного возраста за период с 1987 по 2002 год были внутривенное употребление наркотиков — 82,5% и половые контакты — 16,8% (процент от женщин с установленным фактором риска заражения). Если в 1999-2001 годах, как среди всех женщин, так и среди беременных женщин, преобладал путь заражения при внутривенном употреблении наркотиков (82-84% и 57-63% соответственно), то в 2002 году произошло увеличение доли женщин, особенно беременных, инфицированных ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах (25% и 55% соответственно). (Увеличение доли инфицированных при гетеросексуальных половых контактах является индикатором перехода ВИЧ-инфекции из групп риска в основное гетеросексуальное население, в связи с чем следует ожидать увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей). Распределение ВИЧ-инфицированных беременных женщин в России по возрасту на момент выявления за период с 01.01.1987 по 01.01.2003 было следующим: 0-9 лет — 0%, 10-14 лет — 0,14%, 15-19 лет — 23,8%, 20-24 года — 51,5%, 25-29 лет — 17,0%, 30-34 года — 5,4%, 35-39 лет — 1,6%, 40-44 года — 0,4%, 45-49 лет — 0,1%, старше 50 лет — 0,06%. Женщины репродуктивного возраста относятся к возрастной категории 15 — 49 лет. Среди ВИЧ-позитивных женщин наиболее часто беременность регистрируется в возрастных группах 20-24 года, 15–19 лет, 25-29 лет. Эти данные повторяют возрастное распределение среди беременных женщин в целом по России. По данным ФНМЦ ПБ СПИД за период с 01.01.1987 по 01.01.2003 года в Российской Федерации было зарегистрировано 231 572 ВИЧ-инфицированных, 4 643 из которых — дети, рожденные от ВИЧ позитивных матерей. Число родов ВИЧ позитивными женщинами варьирует на разных территориях. Регионами, в которых зарегистрировано наибольшее число деторождений с начала регистрации случаев ВИЧ-инфекции, являются: Свердловская область — 664, Санкт-Петербург — 512, Самарская область — 474, Иркутская область — 457, Московская область — 360, Челябинская область — 199, Калининградская область — 194, Красноярский край — 152, Ульяновская область — 149, Оренбургская область — 139. На 01.01.2003 из 4 643 детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, умерло 66, из которых 7 — в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. С установленным диагнозом СПИД были живы в начале 2003 года только два ребенка. Ежегодно число детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции увеличивается. И если в общей структуре факторов риска заражения в 1998 году доля инфицированных путем вертикальной передачи вируса составляла 3,6%, то в 2002 году — 11,8%. На сегодняшний день максимальная продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от серопозитивных к ВИЧ матерей, составляет, по данным ФНМЦ ПБ СПИД, 12 лет, и это не предел, поскольку в настоящее время этот инфицированный ВИЧ ребенок в возрасте 12 лет жив. Возможно, при разработке и внедрении новых лекарственных препаратов продолжительность жизни серопозитивных детей еще более увеличится. Однако даже при применении всего комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение вертикальной передачи ВИЧ, число инфицированных детей, рожденных от серопозитивных к ВИЧ матерей, будет расти. Анализ результатов анонимного анкетирования, проведенного среди 155 неинфицированных ВИЧ женщин в возрасте от 16 до 43 лет (средний возраст составил 26 лет) и 94 ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте от 18 до 41 года (средний возраст составил 25 лет) показал различия в числе беременностей и родов среди этих двух групп респондентов. Среди неинфицированных ВИЧ женщин на вопрос о количестве беременностей и их исходах ответили 134 человека, среди ВИЧ-инфицированных женщин на аналогичный вопрос ответ был получен от 94 респондентов. В группе неинфицированных ВИЧ женщин наиболее часто встречаются 2-3 беременности — в 42,7% случаев, и 1 беременность — в 32,7% случаев, 13,9% имели более четырех беременностей. Только у 12,7% опрошенных в данной группе беременностей не было. 61,7% ВИЧ-позитивных после установления диагноза ВИЧ-инфекция не имели беременностей, 33% имели одну беременность, 5,3% имели 2-3 беременности, свыше четырех беременностей не было в данной группе респондентов. Достоверной разницы в частоте встречаемости одной и двух-трех беременностей не было обнаружено (р 0,05), число беременностей свыше четырех достоверно чаще встречалось в группе неинфицированных женщин (р = 0,001). Число беременностей у инфицированных ВИЧ в 5 раз ниже, по сравнению с неинфицированными. Низкое число беременностей у ВИЧ-позитивных женщин может быть обусловлено следующими причинами: более высокой частотой применения методов предохранения от нежелательной беременности, по сравнению с ВИЧ-негативными (в группе инфицированных частота использования презервативов достоверно выше), рекомендациями акушеров-гинекологов о нежелательности беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, воздействием сильного стрессорного фактора, которым является диагноз ВИЧ-инфекция (Беляева, 1999). Исходы наступивших беременностей так же различались в группе инфицированных и неинфицированных ВИЧ женщин. Самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши) с одинаковой частотой встречались в обеих группах респонденток: в 32% случаев среди неинфицированных и 33,5% случаев среди ВИЧ-инфицированных женщин. Поскольку самопроизвольные прерывания беременности встречались одинаково часто в обеих группах, то при расчете частоты исходов беременности (родов и абортов) выкидыши во внимание не принимались. Беременность у ВИЧ-позитивных женщин достоверно чаще заканчивается родами (в 74,6% случаев против 57,2% среди неинфицированных), искусственные прерывания беременности, напротив, встречаются реже — в 25,4% случаев против 42,8% среди неинфицированных женщин, (различия достоверны z = 2,686, р = 0,041). При анкетировании, неинфицированные женщины на вопрос, как они поступят с беременностью, если окажется, что они инфицированы ВИЧ, лишь в 15% случаев ответили, что сохранят беременность. Как основные причины аборта в данном случае назывались: страх рождения ВИЧ-инфицированного ребенка — 77%, боязнь не воспитать ребенка из-за болезни — 20%, 6% считали, что врачи будут против сохранения беременности. В случае наступления беременности 72% ВИЧ позитивных женщин желали бы ее сохранить. Среди ВИЧ-инфицированных женщин, выбравших аборт в случае наступления беременности, 60% указали, что сделали бы его из-за страха рождения инфицированного ВИЧ ребенка, 20% — из-за страха, что не смогут воспитать ребенка из-за болезни, и только 20% не хотели бы иметь ребенка. Из вышеизложенного видно, что беременность у ВИЧ-инфицированных женщин, в отличие от неинфицированных, является, в большинстве случаев, запланированной, желанной, отсюда и более низкий процент искусственных прерываний беременности. К контрацепции в рассматриваемых группах серопозитивных и серонегативных к ВИЧ женщин отношение различное. Наиболее распространенным методом контрацепции как среди ВИЧ-позитивных, так и среди ВИЧ-негативных, являлось использование презерватива, причем инфицированные ВИЧ пользовались барьерными методами контрацепции достоверно чаще (68% и 45% соответственно). Достаточно часто в практике сексуального поведения, партнеры инфицированных и неинфицированных ВИЧ женщин прибегали к прерванному половому акту (32% среди серонегативных к ВИЧ и 14% среди серопозитивных к ВИЧ). Высокая частота использования презервативов в группе ВИЧ-инфицированных женщин, по сравнению с неинфицированными, свидетельствует о проводимой с ними работе в центрах по профилактике и борьбе со СПИД, о знаниях путей и факторов передачи ВИЧ. Тем не менее, зная о том, что ВИЧ-позитивная женщина может заразить своего полового партнера ВИЧ-инфекцией, если он не инфицирован ВИЧ и, зная об уголовной ответственности за постановку в угрозу заражения ВИЧ-инфекцией, 32% серопозитивных к ВИЧ женщин при вступлении в половые контакты не использовали презервативы, тем самым, подвергали опасности заражения ВИЧ своего полового партнера и сами подвергались риску заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). 82% серопозитивных к ВИЧ женщин указали, что ведут половую жизнь, причем 39% из них — с ВИЧ-инфицированным партнером. Возможно, именно этим объясняется и физиологическая контрацепция и прерванный половой акт, и полное отсутствие какой бы то ни было контрацепции в данной группе. При анализе результатов анонимного анкетирования, проведенного среди 155 неинфицированных ВИЧ женщин, 94 ВИЧ-инфицированных женщин и 106 врачей акушеров-гинекологов в возрасте от 19 до 68 лет (средний возраст 41 год) были выявлены различия в уровне знаний вопросов ВИЧ/СПИД среди этих трех групп респондентов. Проведя сравнение ответов трех групп респондентов, стало очевидным, что знания о различиях ВИЧ и СПИДа у инфицированных женщин достоверно выше (13,6% неправильных ответов), чем у неинфицированных (48,4% неправильных ответов) и врачей акушеров-гинекологов (30,5% неправильных ответов). Знания факторов передачи ВИЧ были так же достоверно выше у ВИЧ-позитивных женщин в сравнении с ВИЧ-негативными (0% против 7,1% неправильных ответов) и акушерами-гинекологами (25,6% неправильных ответов). Врачами достоверно чаще (в 31,8%), чем неинфицированными (в 19,4%) и ВИЧ-инфицированными женщинами (в 17,3%) неверно указывались пути передачи ВИЧ. Среди неинфицированных женщин особенно часто как фактор передачи указывалась слюна — 87,5% от всех неправильных ответов. Среди возможного пути передачи ВИЧ несколько неинфицированных женщин отметили, что заражение возможно при пользовании общей посудой, а так же при пользовании одной ванной, бассейном. Среди факторов передачи ВИЧ-инфекции, помимо крови, спермы и грудного молока, акушеры-гинекологи указывали и такие как: слезы (27% неправильных ответов), слюна (40% неправильных ответов) и моча (33% неправильных ответов). Среди неверно указанных путей передачи ВИЧ, помимо пользования общей зубной щеткой (67,5% неправильных ответов), посудой (10% неправильных ответов) и ванной (10% неправильных ответов), была отмечена даже возможность заражения при чихании и кашле (8% неправильных ответов), а так же возможность заражения при рукопожатии (4,5% неправильных ответов). Считают, что ВИЧ/СПИД излечим в настоящее время 5% ВИЧ-инфицированных женщин, что может быть связано с началом применения в практике высокоактивной антиретровирусной терапии. Не знали, что возможно рождение неинфицированного ребенка от серопозитивной женщины, 9% ВИЧ позитивных женщин. Познания в этой области акушеров-гинекологов более неудовлетворительные (16% неправильных ответов), а неинфицированные женщины достоверно чаще предполагали, что у серопозитивной к ВИЧ женщины ребенок обязательно будет инфицирован (41% ответов). В качестве одной из мер, предотвращающей заражение ребенка от серопозитивной женщины, во всех группах опрашиваемых, указывался аборт, среди ВИЧ-позитивных женщин — в 18% случаев, среди врачей — в 23%, среди неинфицированных женщин — 45%. Только 59 % ВИЧ-положительных респонденток указали, что с ними проводилась беседа о половой жизни и возможности беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Эти данные указывают на недостаточный уровень консультирования и противоэпидемической работы. Нежелательной считали беременность у ВИЧ-инфицированной женщины 68% акушеров-гинекологов. На вопрос инфицированным ВИЧ женщинам, рекомендовался ли им врачами какого-либо медицинского учреждения аборт в случае наступления беременности, положительный ответ был дан 14% респондентов, из них 9% указали врачей в женской консультации, 5% — терапевтов в поликлинике. Мнения акушеров-гинекологов о сохранении и ведении беременности у позитивных к ВИЧ женщин, было различным: только 18% считали, что беременность можно сохранить, 16% — что в любом случае необходимо искусственное прерывание беременности, 11% стояли за аборт по социальным показаниям, 17% — за аборт при неадекватном психическом поведении женщины, 21% — за аборт при неудовлетворительном соматическом состоянии, 49% — за аборт при прогрессировании ВИЧ-инфекции, 57% считали, что необходимо консультирование ВИЧ позитивной женщины о возможных исходах беременности, и 62% были за самостоятельное решение женщины о сохранении или прерывании беременности. Разнообразие ответов указывало на отсутствие единой концепции отношения к беременности ВИЧ-инфицированных и разный уровень готовности врачей к ведению беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Поэтому, можно предполагать, что действия акушеров-гинекологов в отношении ВИЧ-инфицированных могут быть различными и не всегда адекватными. Не все врачи оставляли за женщиной решение проблемы сохранения беременности, более трети брали это решение на себя. При этом, если концепция аборта по клиническим или социальным показаниям имела некоторое логическое обоснование, то достаточно большая группа считала, что аборт является вообще «обязательным». Среди врачей, указавших на необходимость консультирования ВИЧ-инфицированной женщины, 67,2% указали также, что женщина должна самостоятельно выбрать, сохранять или прерывать ей настоящую беременность. Так же было выявлено, что 65% из выбравших аборт в любом случае, указали неверные пути передачи ВИЧ. Однако, несмотря на настрой значительной части акушеров-гинекологов на искусственное прерывание беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, они не оказывают существенного влияния на исход беременности, поскольку у большинства серопозитивных к ВИЧ беременность является запланированной и женщины находятся под влияние врачей Центров СПИД, предоставляющих выбор исхода беременности самой ВИЧ-инфицированной женщине. За создание специализированного родильного дома для ВИЧ-инфицированных женщин высказались 98% врачей, что указывало на явное желание почти всех опрошенных акушеров-гинекологов самим не иметь дела с ВИЧ-инфицированными пациентками. Причиной этого в ряде случаев мог быть страх перед заражением (спидофобия), что следует из неправильных ответов на вопросы о факторах и путях передачи ВИЧ. В остальных случаях врачи демонстрировали желание отгородить себя от решения проблем ВИЧ-инфицированных женщин. При этом многие акушеры-гинекологи при заполнении анкет спрашивали, отвечать ли им «как их учат или как они считают», что указывает на достаточно стойкую форму спидофобии, сопровождаемую недоверием к «официальной», т. е. научной информации о ВИЧ-инфекции. По всей видимости, основой для формирования негативного отношения к возможности беременности ВИЧ-инфицированных женщин у части медицинских специалистов могли стать устаревшие рекомендации по «Оказанию акушерско-гинекологический помощи женщинам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и больным синдромом приобретенного иммунодефицита». Полученные данные об уровне знаний женщинами вопросов ВИЧ/СПИД и вертикальной передачи свидетельствуют об отсутствии единых образовательных программ в этой области. Как известно, первичный уровень профилактики ВИЧ-инфекции — это образование населения, обучение его менее опасному, в плане заражения ВИЧ, поведению. Компонент первичной профилактики по изменению стереотипов поведения среди девушек возможен в виде проведения обучающих лекций или бесед в учебных заведениях, по возможности не только в старших классах, а дозировано, с начальной школы, в доступных для понимания формах для разных возрастов. Обеспечение наглядной информацией профилактической направленности (в виде буклетов, листовок, плакатов) женских консультаций. Именно путем внедрения широкомасштабных образовательных программ на всех уровнях в Таиланде (UNAIDS, 2002), например, было достигнуто значительное снижение уровня распространения ВИЧ-инфекции, и, как следствие, сокращение числа детей, рожденных от инфицированных матерей. Весьма низкий уровень знаний вопросов ВИЧ-инфекции среди медицинского персонала, полученный и в нашем исследовании и в других подобных исследованиях (Степанова E., 2002), показывает необходимость разработки и внедрения обучающих программ для акушеров-гинекологов в обязательных циклах повышения квалификации. В данных программах должны быть освещены вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики ВИЧ-инфекции, подходы к снижению вертикальной передачи ВИЧ. Повышением уровня знаний о ВИЧ/СПИДе надо стремиться изменить «спидофобическое» поведение. Особое внимание в обучающих программах следует уделить консультированию ВИЧ-позитивных женщин, в ходе которого освещаются вопросы сексуальной жизни, контрацепции и беременности. Консультирование, являясь обязательным по федеральному законодательству, на практике не проводится вследствие отсутствия осознания его важности в профилактике распространения ВИЧ (Беляева В. В., 1999). При консультировании необходимо разъяснить ВИЧ-позитивной женщине важность использования презервативов при каждом сексуальном контакте вне зависимости от того, инфицирован или не инфицирован ВИЧ ее половой партнер. Что касается возможности беременности у инфицированной ВИЧ женщины, то следует отметить, что ВИЧ-инфекция на ранних стадиях (в России абсолютное большинство инфицированных ВИЧ находятся на ранних стадиях инфекции в настоящее время) не оказывает существенного влияния на развитие беременности, и наоборот, беременность на ранних стадиях ВИЧ-инфекции не вызывает прогрессии заболевания (UNAIDS, 1999). Если инфицированная ВИЧ женщина беременна, то врач акушер-гинеколог не должен решать за женщину, сохранять или прерывать беременность, а должен провести консультирование, в результате которого женщина самостоятельно принимает решение, как ей поступить с настоящей беременностью. Следует указать на возможность инфицирования ВИЧ ребенка и разъяснить методы профилактики его заражения. При консультировании по вопросам вертикальной передачи ВИЧ следует сделать акцент на изменении поведения во время беременности. Понятие «изменение поведения» включает отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя и наркотиков, отказ от незащищенных половых контактов). При консультировании должны быть освещены вопросы химиопрофилактики: необходимость ее назначения и приема, влияние на вертикальную передачу ВИЧ, возможные побочные эффекты (Покровский В. В., 2001). Консультирование беременной должно проводиться при каждом ее визите для психосоциальной поддержки, оценки и повышения, в случае необходимости, приверженности терапии (Беляева В. В., 2001). На поздних сроках беременности следует большое внимание уделять необходимости отказа от грудного вскармливания и полному переводу на искусственное вскармливание без прикладывания к груди. Информация на запрос о мероприятиях по прерыванию вертикальной передачи ВИЧ была получена из 70 региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, что составляет 81,3% субъектов РФ, в которых официально зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции среди женщин. Таким образом, данную выборку можно считать репрезентативной для России. Обобщив сведения, содержавшиеся в ответах территориальных центров СПИД на наш запрос об исходах беременности у ВИЧ-инфицированных женщин в 2001 году, нами было подсчитано, что 1222 (57%) беременности были искусственно прерваны. Из ответов на запрос о профилактических мероприятиях, проводимых инфицированным ВИЧ беременным женщинам, стало очевидным, что на разных территориях Российской Федерации — разные возможности и подходы к снижению вертикальной передачи ВИЧ. Региональными центрами в адрес ФНМЦ ПБ СПИД была направлена информация о превентивных мероприятиях, проведенных 1151 женщине и о рожденных ими детях. Оценить эффективность проведенных профилактических мероприятий было возможным только для 415 пар мать-ребенок (в анализируемых парах возраст детей составлял 18 месяцев и более). Это пары, где рождение ребенка произошло до 2000 года. При сравнении частоты проведения профилактических мероприятий до 2000 года и в 2000–2001 годах, было получено, что в 2000-2001 годах произошло лишь увеличение охватом химиопрофилактикой в родах и новорожденному. Несмотря на многочисленные зарубежные исследования, доказывающие необходимость максимального охвата профилактикой ВИЧ-инфицированных беременных и их детей, охват химиопрофилактикой женщин в России в 2000-2001 гг. составлял 43,5%, а детей — 54%. Низкий охват химиопрофилактикой беременных женщин может быть обусловлен: отсутствием препаратов для ее проведения в распоряжении центров по профилактике и борьбе со СПИД, поздней выявляемостью ВИЧ-инфекции у беременных (Деткова Н. В., 2003), около 52% инфицированных беременных за последние 5 лет заразились при инъекционном употреблении наркотиков, вследствие чего женщинам, продолжавшим употребление психотропных веществ во время беременности химиопрофилактика вертикальной передачи либо не назначалась, либо не применялась самими женщинами. На 70 изученных территориях России за период до 2000 года были инфицированы ВИЧ 19,3% детей, рожденных от серопозитивных матерей, что значительно выше, чем в развитых странах, но ниже, чем в развивающихся. При анализе объема проводимых профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку, было установлено, что до 2000 года в полном объеме превентивные мероприятия проводились только в 24% случаев, частично — в 65,2%, а в 10,8% случаев никакие профилактические мероприятия не проводились. В группе, где профилактика не осуществлялась, частота передачи составила 51,1% (различия с группами, где проводились профилактические мероприятия, достоверны, р = 0,0001). Высокая частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий в России за период до 2000 года, по сравнению с периодом до 1990 года (Кузнецова И. И., 1992), и со странами Западной Европы и Северной Америки (Bonell C., 2001, Forbes J., 2000), обусловлена, по нашему мнению, многими факторами. Одним из них может быть высокая виремия, связанная с инфицированием ВИЧ женщин в период беременности при употреблении наркотических препаратов инъекционным способом (исследования, проведенные за рубежом, показывают высокую связь между вероятностью передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и употреблением наркотиков во время беременности (Vink P. E., 2002). Инфицированные беременные, потребляющие наркотики, часто не состоят на учете в женской консультации, поступают в родильное отделение в родах с длительным безводным промежутком, что так же повышает риск заражения ребенка (Mandelbrot L., 1996). Риск инфицирования ребенка может быть связан с практикой незащищенных половых контактов во время беременности, высокой распространенностью в России вирусного гепатита С среди ВИЧ-инфицированных (Бобкова М. Р., 2002), который, по данным зарубежных исследователей, может увеличивать частоту передачи ВИЧ от матери ребенку (Hershow R. C., 1997), а так же неудовлетворительным гинекологическим здоровьем женского населения (высокой частотой абортов, высоким уровнем заболеваемости ИППП). Применение одного из видов химиопрофилактики или их комбинации проводилось в 38,6% случаев. При проведении в качестве профилактических мероприятий, направленных на прерывание вертикального пути передачи, одно-, двух- или трехэтапной химиопрофилактики, частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляла 6,9%. При отсутствии в перечне мероприятий химиопрофилактики такая вероятность повышалась до 27,1%. Частота передачи ВИЧ при проведении трехэтапной химиопрофилактики составила 5,2%. При проведении двухэтапной химиопрофилактики, включавшей химиопрофилактику во время беременности и в родах частота передачи составляла 7,7%, при химиопрофилактике во время беременности и новорожденному — 0%, как и при химиопрофилактике в родах и новорожденному. При проведении одноэтапной химиопрофилактики частота передачи варьировала: 33,3% — при химиопрофилактике новорожденному, 9,7% — при химиопрофилактике во время беременности до 0% — при химиопрофилактике в родах. По возможности, всем инфицированным ВИЧ беременным женщинам должна назначаться химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ во время беременности либо с 14 недели, либо, если женщина выявлена позднее, с любого срока беременности. Обязательно назначение химиопрофилактики в родах и новорожденному. Любой вариант химиопрофилактики может быть назначен женщине или ребенку только после информирования будущей матери относительно выгод и потенциальных рисков использования антиретровирусной терапии, и получения от нее добровольного согласия на данную терапию. При проведении плановой операции кесарева сечения достоверной разницы в снижении вертикальной передачи ВИЧ не было обнаружено. В качестве превентивного мероприятия, к данному виду родоразрешения прибегали крайне редко — в 7% случаев. В многочисленных зарубежные исследованиях показана эффективность планового кесарева сечения (Mandelbrot L., 1998), проводимого по гемостатической методике, в случаях, когда перед родами у беременной женщины определяется высокий уровень вирусной нагрузки. Средний уровень передачи ВИЧ в группах, где отменялось грудное вскармливание, составил 14,7%. В группах, где женщины кормили детей грудью, частота передачи инфекции от матери ребенку составила 54,2%. При искусственном вскармливании детей, без других методов профилактики, частота передачи ВИЧ-инфекции составляла 27,5%. Для профилактики заражения ребенка через грудное молоко необходимо: информирование матерей по вопросам заместительного вскармливания, не прикладывать ребенка к груди, обеспечение искусственного вскармливания, обеспечение матери химиопрофилактикой во время грудного вскармливания, если оно имеет место. Частота передачи ВИЧ в группах, где проводилось консультирование, составила 9,8%, в группах без консультирования — 34,4%. Наглядный положительный эффект консультирования можно видеть при сравнении двух групп женщин, отказавшихся от грудного вскармливания, только в одной из которых проводилось консультирование. В случае, когда женщины были консультированы, частота передачи ВИЧ ребенку достоверно снижалась в два раза. 70% ВИЧ позитивных женщин во время беременности проводилась санация родовых путей с применением местных антибактериальных препаратов. У женщин, которым проводилось данное лечение, частота вертикальной передачи ВИЧ, во всех группах, составляла 10,4%. В группах, где санация родовых путей не проводилась, частота передачи ВИЧ от матери ребенку составила 23,1%. Исходя из полученных результатов, необходимо введение в план диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицрованными беременными обследования на наличие инфекций родового тракта с целью их последующего лечения. Однако для достижения минимальной вероятности вертикальной передачи ВИЧ необходимо применение всех видов превентивных мероприятий в комплексе. В исследовании было получено, что достоверно значимыми в снижении вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку являются консультирование, трехэтапная химиопрофилактика, лечение инфекционных заболеваний родовых путей и отмена грудного вскармливания, при комплексном применении которых частота инфицирования ребенка ВИЧ составила 4,4%. Выводы 1. Пораженность ВИЧ-инфекцией женского населения в России является неравномерной и колеблется по разным регионам от 0 до 282,4 на 100000, увеличиваясь в течение последних лет на большинстве территорий, в связи с чем возрастает число детей, рожденных от ВИЧ-инфицрованных матерей; наибольшие показатели пораженности женщин ВИЧ регистрируются в регионах с высоким уровнем социально-экономического развития и значительной долей городского населения; при этом большую часть инфицированных составляют неработающие (59%), потребительницы психоактивных веществ (82,5%). 2. Среднее количество беременностей у инфицированных ВИЧ женщин, знающих о своем заболевании, в 5 раз меньше, чем у неинфицированных, что связано с более частым использованием барьерных методов контрацепции; напротив, вероятность того, что беременность у ВИЧ-инфицированной женщины закончится родами, достоверно выше, чем у неинфицированной, за счет уменьшения частоты абортов, что указывает на возрастание значения планирования семьи для женщин, знающих о своем заражении ВИЧ. 3. Уровень знаний о предупреждении передачи ВИЧ у части акушеров-гинекологов и женского населения недостаточен для успешной организации профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Уровень знаний ВИЧ-инфицированных женщин, знающих о своем заражении, существенно выше, что указывает на важность раннего выявления ВИЧ-инфекции, позволяющего подготовить женщину к проведению мероприятий по уменьшенью вероятности рождения ВИЧ-инфицированного ребенка. 4. Обнаружена связь между снижением числа беременностей у инфицированных ВИЧ-женщин и отношением акушеров-гинекологов к данной проблеме (68% считают беременность у ВИЧ-позитивной женщины нежелательной), в то же время, не выявлено связи между частотой искусственного прерывания беременности у инфицированных ВИЧ-женщин и мнением акушеров-гинекологов. 5. Среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в России до 2000 года, были инфицированы ВИЧ 19,3%, при этом вероятность заражения ребенка могла быть существенно снижена за счет более широкого применения профилактических мероприятий, поскольку в полном объеме мероприятия проводились только в 24% случаев, частично — в 65,2% , а в 10,8% случаев никакие профилактические мероприятия не проводились. 6. Максимальное снижение уровня передачи ВИЧ от матери ребенку (до 4,4%) достигалось при применении комплекса мероприятий, в котором достоверно значимыми были: консультирование, трехэтапная химиопрофилактика, лечение инфекционных заболеваний родовых путей и отмена грудного вскармливания. 7. Комплекс мероприятий, направленный на снижение уровня передачи ВИЧ от матери ребенку должен включать: информирование девушек и женщин репродуктивного возраста о ВИЧ/СПИДе, обучение акушеров-гинекологов вопросам ВИЧ-инфекции, обследование беременных на антитела к ВИЧ, диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных с обучением и психосоциальной поддержкой, трехэтапной химиопрофилактикой и лечением инфекционных заболеваний родовых путей, обеспечением искусственного вскармливания детей. Практические рекомендации 1. В связи с ростом числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин необходимо организовать двукратное тестирование беременных, планирующих сохранять беременность, на наличие антител к ВИЧ при постановке на учет и в третьем триместре беременности с обязательным до- и послетестовым консультированием. 2. Необходима организация мониторинга за проведением профилактики вертикальной передачи с учетом количества беременностей и их исходов, объема осуществления профилактических мероприятий и полноты диспансерного наблюдения и консультирования ВИЧ-инфицированных беременных. 3. Целесообразно введение обязательного цикла обучения акушеров-гинекологов по вопросам ВИЧ-инфекции в курсах повышения квалификации врачей для увеличения знаний факторов и путей передачи ВИЧ, профилактики вертикальной передачи и изменения отношения к проблеме беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. | О центре Новости |
