Главная Публикации Статьи за 2010 год

Нуклеозидные ингибиторы в схемах антиретровирусной терапии ко-инфекции ВИЧ и хронического гепатита С

Инфекционные болезни, 2010.- Т.8, № 1.- С. 14-18

Н. Ю. Ганкина¹, А. В. Кравченко², У. А. Куимова², В. Г. Канестри²

¹Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями,
²Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Целью исследования было определение частоты развития вирусологического и биохимического ответа, а также частоты и выраженности гематологических отклонений в течение первых 12 недель лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от препаратов из группы НИОТ в составе схемы АРВТ. Под наблюдением находилось 78 больных ВИЧ-инфекцией и ХГС, получающих АРВТ в течение не менее 3 месяцев. В зависимости от схемы АРВТ пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (46 человек) — в состав схемы АРВТ был включен фосфазид, 2 группа (32 человека) — получали ставудин или абакавир.

Среди всех пациентов БВО и ПРВО были получены в 52% и 79% случаев, соответственно. При использовании в схемах АРВТ препарата фосфазид частота развития БВО и ПРВО была достоверно выше (95,8% и 53,3% случаев, соответственно). У больных с 1 генотипом ВГС, применявших фосфазид, также была отмечена большая частота ПРВО. У абсолютного большинства больных Г3 ВГС был получен ПРВО, вне зависимости от схемы АРВТ. У 83,3-95,5% через 12 недель лечения ХГС имело место снижение уровней АЛТ до значений здоровых лиц, что также свидетельствовало об эффективности лечения.
У больных ВИЧ-инфекцией, получающих лечение ХГС, применение в схемах АРВТ препаратов фосфазид, ставудин и абакавир было безопасным со стороны гематологических осложнений. У пациентов, получавших фосфазид, снижение уровня гемоглобина было более существенным. Развитие гематологических нарушений не потребовало изменения схемы АРВТ или уменьшения дозы ПегИФН или рибавирина.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.

При составлении схемы антиретровирусной терапии (АРВТ) больным ВИЧ-инфекцией, которым планируется лечение хронического гепатита С (ХГС) пегилированным интерфероном (ПегИФН) и рибавирином (РБВ), необходимо учитывать лекарственные взаимодействия между антиретровирусными препаратами из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и рибавирином (также являющимся нуклеозидным ингибитором). Ряд исследователей специально выделяет так называемые «благоприятные» и «неблагоприятные» препараты из группы НИОТ для больных сочетанной патологий (ВИЧ-инфекция и ХГС). К «благоприятным» препаратам, как правило, относят тенофовир, эмтрицитабин, ламивудин и абакавир. Оценка эффективности лечения ХГС ПегИФН и РБВ у больных ВИЧ-инфекцией показала, что частота устойчивого вирусологического ответа (УВО — отсутствие РНК вируса гепатита С в плазме крови через 24 недели после завершения курса терапии) была существенно выше в группе больных, получавших «благоприятные» препараты из группы НИОТ — 47,8% (в группе пациентов, которым были назначены «неблагоприятные» НИОТ — 35,4%, p=0,01). К «неблагоприятным» препаратам из группы НИОТ авторы относили зидовудин, ставудин и диданозин. Более низкую частоту регистрации УВО в группе больных, леченных «неблагоприятными» НИОТ, авторы, в первую очередь, связывают с существенно большей частотой прерывания лечения ХГС именно в этой группе пациентов (54,2% и 26,1%, соответственно, p=0,003) [1].

Большинство специалистов не рекомендует сочетать прием рибавирина и зидовудина, поскольку существенно возрастает частота развития анемии, что, в свою очередь, приводит к снижению суточной дозировки и отмене РБВ и, соответственно, к снижению частоты УВО [2,3,4]. Лишь у 13% больных ВИЧ-инфекцией, получавших в составе схемы АРВТ тенофовир, доза рибавирина была в процессе лечения снижена, тогда как у больных, леченных зидовудином, — у 23% [5]. Поскольку, в настоящее время, препарат эмтрицитабин не зарегистрирован на территории Российской Федерации, а тенофовир находится в процессе регистрации, выбор лекарственных средств из группы НИОТ существенно ограничен. По возможности в период лечения гепатита C зидовудин следует заменить другим НИОТ, например фосфазидом. Применение фосфазида значительно реже, по сравнению с зидовудином, приводит к развитию анемии, поэтому при одновременном назначении фосфазида и рибавирина, вероятность уменьшения суточной дозы рибавирина ниже. Применение инъекций рекомбинантного эритропоэтина (10 000 ЕД 3 раза в неделю) параллельно терапии зидовудином и рибавирином может существенно уменьшить частоту развития анемии, однако значительно увеличить стоимость лечения.

Назначение рибавирина одновременно с диданозином может привести к увеличению внутриклеточного содержания трифосфаната последнего и, соответственно, обусловить повышение риска развития молочнокислого ацидоза и панкреатита, а также увеличение частоты печеночной недостаточности у пациентов с циррозом [3,4]. Поэтому больным циррозом печени назначение диданозина противопоказано, а при менее тяжелом поражении печени препарат надо применять с осторожностью, если пациент одновременно получает ПегИНФ и РБВ. Противопоказан одновременный прием ставудина и диданозина в сочетании с рибавирином.

При одновременном использовании рибавирина и абакавира отмечено существенное снижение эффективности терапии ХГС. Так, частота УВО на терапию ХГС ПегИФН и РБВ при одновременном применении АРВТ на основе абакавира и ламивудина составила 29%, тогда как при включении в схему АРВТ тенофовира и ламивудина или эмтрицитабина — 45%. Если суточная доза РБВ была менее 13,2 мг/кг, то различия в частоте УВО были еще более значимыми — 20% и 52%, соответственно (P = 0.03) [6]. Полученные результаты исследователи объясняют конкуренцией между абакавиром и рибавирином (оба являются нуклеозидными аналогами гуанина) со снижением концентрации последнего.

Согласно рекомендациям специалистов Европейского Союза для больных ВИЧ-инфекцией и ХГС оптимальной комбинацией двух препаратов из группы НИОТ является сочетание тенофовира и ламивудина или эмтрицитабина [3]. В связи с отсутствием у препарата тенофовир регистрации на территории России комбинацией выбора для больных ХГС является сочетание фосфазида и ламивудина [7].

В последние годы, большинство международных рекомендаций учитывает динамику снижения уровня РНК вируса гепатита С (ВГС) в процессе лечения, в особенности через 4 и 12 недель терапии ПегИФН и РБВ [3,7,8,9]. Отсутствие в крови РНК ВГС через 4 недели терапии свидетельствует о достижении быстрого вирусологического ответа (БВО), а через 12 недель — о полном раннем вирусологическом ответе (ПРВО). Снижение через 12 недель терапии уровня РНК ВГС на 2 lg МЕ/мл и более от исходных значений, но при определяемом ее уровне, расценивают, как достижение частичного раннего вирусологического ответа (ЧРВО). При отсутствии существенного снижения уровня РНК ВГС через 12 недель лечения (менее чем на 2 lg МЕ/мл от исходных значений) терапию ПегИФН и РБВ прекращают [3,7,9].

Наличие БВО и ПРВО являются наиболее важными прогностическими маркерами эффективности терапии. У больных ВИЧ-инфекцией, получающих одновременно АРВТ и лечение ХГС, частота достижения БВО и ПРВО может зависеть от использования конкретных антиретровирусных препаратов из группы НИОТ [1,8].

Целью исследования было определение частоты развития вирусологического и биохимического ответа, а также частоты и выраженности гематологических отклонений в течение первых 12 недель лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от препаратов из группы НИОТ в составе схемы АРВТ.

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находилось 78 больных ВИЧ-инфекцией и ХГС, получающих АРВТ в течение не менее 3 месяцев. Диагноз ВИЧ-инфекции пациентам был установлен на основании клинико-эпидемиологических данных и подтвержден положительным результатом на антитела к ВИЧ методом иммунного блотинга. Хронический гепатит С диагностировали на основании длительной (более 6 месяцев) персистенции антител к ВГС, обнаружении РНК ВГС, а также клинико-эпидемиологических данных. Среди пациентов было 44 мужчины и 34 женщины, средний возраст составил 31,5+1,2 года. 60% больных было моложе 30 лет. На момент включения в исследование у большинства больных (55 человек, 70,5%) была установлена субклиническая стадия ВИЧ-инфекция (стадия 3 по классификации ВИЧ-инфекции от 2006 г.), у 18 пациентов (23,1%) — стадия вторичных заболеваний 4А и у 5 (6,4%) — стадия вторичных заболеваний 4Б. У всех 23 больных ВИЧ-инфекцией с установленной 4 стадией каких-либо клинических проявлений вторичных заболеваний перед началом терапии хронического гепатита С (ХГС) выявлено не было.

В зависимости от схемы АРВТ пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (46 человек) — в состав схемы АРВТ был включен фосфазид, 2 группа (32 человека) — получали ставудин или абакавир. Кроме того, в составе схемы АРВТ все пациенты получали ламивудин и эфавиренз (46,2%) или ингибитор протеазы (ИП) ВИЧ (53,8%). Из 36 больных, получавших ИП, 31 пациенту (86%) был назначен лопинавир/ритонавир, а оставшиеся больные получали нелфинавир или атазанавир. Соотношение больных, получавших эфавиренз или ИП, в обеих группах было одинаковым (эфавирез — 54-53%, ИП — 46-47%). Выбор эфавиренза или ИП зависел от исходного уровня АЛТ. При уровне АЛТ, превышавшем верхнюю границу нормы (ВГН), в схему АРВТ включали ИП [7,10].

Для лечения ХГС больным был назначен пегилированный интерферон (ПегИФН) альфа-2а в дозе 180 мкг/неделя или альфа 2b — 1,5 мкг/кг/неделя и рибавирин (РБВ). Дозу рибавирина подбирали в зависимости от массы тела больного — менее 75 кг −1000 и при 75 кг и более — 1200 мг в сутки. 89% больных 1 группы получали лечение ПегИФН альфа-2а, тогда как во 2-й группе пациенты распределились поровну (50% ПегИФН альфа-2а и 50% — альфа-2b).

До начала лечения медиана РНК ВГС у больных 1 группы составляла 5,9 lg копий и 5,85 lg копий — у 2-й. У 69,8% и 64,5% пациентов уровень РНК ВГС был выше 400 000 МЕ/мл. Генотип 1 ВГС (Г1) был обнаружен у 53,3% больных 1 группы и у 52% — второй. У остальных больных был выявлен 3 генотип (Г3) ВГС. До лечения медиана превышения ВГН для АЛТ составляла 1,41 у больных 1 группы и 1,36 — 2-й. У 65,2% и 34,4% пациентов уровень АЛТ превышал ВГН, соответственно. Повышение уровня АЛТ 3 и более степени токсичности (>5 ВГН) регистрировали лишь у 2 больных (по 1 пациенту в каждой группе).

Через 4 и 12 недель лечения ПегИФН и РБВ оценивали динамику уровней РНК ВГС и АЛТ, а также содержание гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов. РНК ВГС определяли методом ПЦР (через 4 недели — качественный тест, через 12 недель — количественный, «АмплиСенс», ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). При отсутствии существенного снижения уровня РНК ВГС (менее чем на 2 lg МЕ/мл от исходных значений) терапию ПегИФН и РБВ прекращали. Параметры периферической крови исследовали при помощи гематологического анализатора.

Мониторинг за ВИЧ-инфекцией включал определение уровня РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка), который исследовали до начала терапии и через 12 недель лечения. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме определяли методом ПЦР при помощи наборов Amplicor Roche HIV-1 Monitor. Содержание CD4+ исследовали методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson до лечения и через 12 недель терапии.

До начала лечения ХГС у 90% больных уровень РНК ВИЧ был ниже порога определения (< 400 копий/мл), а медиана количества CD4-лимфоцитов составляла 431 клетку/мкл (1 группа — 370 клеток/мкл, 2-я — 491 клеток/мкл). Перед началом терапии ХГС у всех больных число CD4-лимфоцитов было более 200 клеток/мкл.

Для оценки безопасности проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования (осмотр пациента, сбор анамнеза, анализ периферической крови и анализ мочи, биохимический анализ крови), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, количественное определение тиреотропного гормона (ТТГ).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Office Excel для Windows XP Professional, версия 2007 года. Определяли среднее значение, стандартное отклонение, медиану. Для оценки различий значений в процессе лечения применяли программу Biostat, использовали критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента.

Результаты

Через 4 недели лечения снижение уровня РНК ВГС ниже порога определения (БВО) было зарегистрировано у 62,5% больных 1 группы и у 33,3% — второй (p<0.05) (Таб.1). У больных ВИЧ-инфекцией и ХГС с генотипом 1 частота БВО составила 41,7% у больных 1 группы и 15,4% — второй. При наличии генотипа 3 ВГС частота достижения БВО была существенно выше — 79,8% и 54,5%, соответственно (p<0.05). Если до начала лечения медиана превышения уровня ВГН для АЛТ составляла 1,41 у больных 1 группы и 1,36 — 2-й, то спустя 4 недели терапии — 0,71 и 0,52, соответственно (p<0.05). Повышенные уровни АЛТ сохранялись у 32,5% и 6,7% (до терапии — у 65,2% и 34,4% пациентов, соответственно, p<0.05). Повышение уровня АЛТ 3 степени токсичности имело место только у 1 больного 1 группы (Таб.1).

Через 12 недель терапии ПРВО отметили у 95,8% больных 1 группы и у 53,3% пациентов 2 группы (p<0.05). При этом у пациентов 1 группы не было обнаружено существенных различий в частоте достижения ПРВО в зависимости от генотипа ВГС: Г1 — 90% и Г3 — 100%. Только у 1 больного с Г1 РВО не было и дальнейшая терапия была прекращена. Среди пациентов 2 группы с Г3 ПРВО был получен в 87,5% случаев, тогда как при Г1 — лишь в 14,3% (p<0.05) (Таб.1). У 2 больных 2 группы имел место ЧРВО: 1 пациент с Г3 (через 24 недели терапии уровень РНК ВГС был ниже порога определения) и 1 пациент с Г1 (через 24 недели тест на наличие РНК ВСГ — положительный, лечение остановлено). У 5 пациентов 2 группы с Г1 РВО достигнут не был и терапия ХГС была отменена.

Снижение уровней АЛТ до нормальных значений отметили у абсолютного большинства больных — 83,3% (1 группа) и 95,5% (2 группа) (Таб.1). Медиана уровня АЛТ относительно ВГН составляла 0,44 и 0,3, соответственно. Среди больных, имевших повышенный уровень АЛТ, во всех случаях значения АЛТ соответствовали 1-2 степени токсичности.

Несколько большая доля пациентов с повышенными уровнями АЛТ среди больных 1 группы через 4 и 12 недель лечения ХГС, вероятно, связана с большей их долей до начала терапии (65,2% и 34,4% пациентов, соответственно).

До начала лечения у всех пациентов уровень гемоглобина превышал 100 г/л, а медиана составляла 144 г/л и 137 г/л, соответственно. Наличие нейтропении легкой степени (1 степень — 1000-1500 клеток/мкл) имело место у 10% больных 1 группы и 6,7% — второй. Медиана количества нейтрофилов составляла 2130 клеток/мкл и 2318 клеток/мкл, соответственно. Тромбоцитопения 1 степени (75 — 100 клеток х109/л) была обнаружена только у 1 пациента 2 группы. Медиана количества тромбоцитов была равна 209 и 180,5 клеток х109/л, соответственно (Таб.2).
Через 4 недели лечения у больных 1 группы имело место более выраженное снижение содержания гемоглобина (по медиане на 33 г/л, во 2-й группе — 12,5 г/л, p<0.05), при этом у 25% больных 1 группы отмечали снижение гемоглобина менее 100 г/л. Однако, через 12 недель терапии ХГС медиана содержания гемоглобина у больных обеих групп практически сравнялась (121 и 124,5 г/л) (Таб.2). Ни у одного из пациентов не потребовалось изменение схемы АРВТ или уменьшения суточной дозы РБВ.

Развитие нейтропении 1-2 степени наблюдали у 44,7% больных 1 группы и у 30% — 2-й, через 4 недели лечения. Нейтропения 3 степени была зарегистрирована у 5,3-6,7% пациентов, при этом дозу ПегИФН не уменьшали. Медиана снижения абсолютного числа нейтрофилов к 12 неделе терапии у больных 1 группы составила 592 клетки/мкл, а у 2- й — 564 клетки/мкл (Таб.2). У 8,3% пациентов 1 группы отмечали развитие нейтропении 3 степени, тогда как во 2-й группе таких пациентов не было, что, возможно, обусловлено большей долей среди больных 1 группы лиц, получавших лечение ПегИФН альфа-2а.

Достоверной динамики количества тромбоцитов у больных обеих групп выявлено не было, хотя через 12 недель терапии ХГС медиана числа тромбоцитов у больных 1 группы уменьшилась на 49×109 клеток/л, в то время как у больных 2-й группы практически не изменилась (180,5 и 176×109 клеток/л) (Таб.2). Спустя 12 недель после начала лечения ХГС лишь у 4,5-8,3% больных количество тромбоцитов было менее 100 000 клеток/мл, что соответствовало 1 степени токсичности.
У больных обеих групп через 12 недель лечения ХГС наблюдали умеренное уменьшение медианы количества CD4-лимфоцитов — на 87 клеток у больных 1 группы и на 133 клетки — у больных 2 группы, при этом у 12,5-13,6% больных число CD4-лимфоцитов было менее 200 клеток/мкл (Таб.2). Снижение количества CD4-лимфоцитов не сопровождалось развитием клинической симптоматики вторичных заболеваний. У 91,0% больных 1 группы и 90% — второй уровень РНК ВИЧ сохранялся < 400 копий/мл.

Заключение

У большинства больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРВТ, терапия ХГС в течение первых 12 недель лечения была эффективна. Так, среди всех пациентов БВО и ПРВО были получены в 52% и 79% случаев, соответственно. При использовании в схемах АРВТ препарата фосфазид частота развития БВО и ПРВО была достоверно выше (95,8% и 53,3% случаев, соответственно). У больных с 1 генотипом ВГС, применявших фосфазид, также была отмечена большая частота ПРВО. У абсолютного большинства больных Г3 ВГС был получен ПРВО, вне зависимости от схемы АРВТ. У абсолютного большинства больных (83,3-95,5%) через 12 недель лечения ХГС имело место снижение уровней АЛТ до значений здоровых лиц, что также свидетельствовало об эффективности лечения.

У больных ВИЧ-инфекцией, получающих лечение ХГС, применение в схемах АРВТ препаратов фосфазид, ставудин и абакавир было безопасным со стороны гематологических осложнений. У пациентов, получавших фосфазид, снижение уровня гемоглобина было более существенным. Несколько большая доля больных, имевших нейтропению 3 степени, среди пациентов 1 группы, возможно, было связано с большей долей среди больных этой группы лиц, получавших лечение ПегИФН альфа-2а [9]. Развитие гематологических нарушений не потребовало изменения схемы АРВТ или уменьшения дозы ПегИФН или рибавирина.

Результаты первых 12 недель терапии являются исключительно важными для прогноза эффективности лечения. Данное исследование продолжается. О преимуществах применения тех или других препаратов из группы НИОТ в схемах АРВТ у больных, получающих лечение ХГС, можно будет судить по частоте достижения устойчивого вирусологического ответа при использовании ПегИФН и РБВ, а также по доле больных, прекративших терапию из-за развития нежелательных явлений.

Список литературы

1. Khaykin P., Vogel M., Voigt E. et al., Impact of different ART regimens on efficacy and safety of standard HCV treatment in HIV/HCV co-infected patients //4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. 22-25 July 2007, Sydney, Australia.- Abstr. MOPEB056.
2. Кравченко А. В., Ганкина Н. Ю., Канестри В. Г. Особенности антиретровирусной терапии при сочетании ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита// Фарматека, 2008.- № 19 [173].- С.10-17.
3. Soriano V., Puoti M., Sulkowski M. еt al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV Internationals Panel //AIDS 2007; 21: 1073-1089.
4. Vachon M-L. C., Qazi N., Dieterich D. T., HCV Treatment Challenges in Patients Co-infected With HIV // Future HIV Ther., 2009; 3(1):87-100.
5. Gonzalez-Garcia JJ, Berenguer J, Condes E, et al. The Use of TDF+ 3TC/ FTC Is Associated with an Improved Response to Pegylated Interferon + Ribavirin in HIV/HCV-co-infected Patients Receiving HAART: The Gesida 50/06 Study Group. //15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2008). Boston, MA. February 3-6, 2008. Abstract 1076.
6. Mira J, Lopez-Cortes L, Barreiro P, et al. Efficacy of Pegylated Interferon + Ribavirin Treatment in HIV/HCV-co-infected Patients Receiving Abacavir + Lamivudine or Tenofovir + either Lamivudine or Emtricitabine as Nucleoside Analogue Backbone // CROI 2008. Abstract 1074.
7. Кравченко А. В., Ганкина Н. Ю., Канестри В. Г. и соавт. Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков и взрослых, больных ВИЧ-инфекцией //Методические рекомендации Федерального НМЦ ПБ СПИД, Москва, 2007.- 85 с.
8. Максимов С. Л., Иванова Л. И., Кравченко А. В. соавт. Особенности терапии хронического гепатита С пегилированным интерфероном-а2А и рибавирином у больных ВИЧ-инфекцией //Терапевтический архив, 2007.- Т79,№ 11.- С.40-44.
9. Сюткин В. Е. Новые возможности повышения эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С //Инфекционные болезни, 2009.- Т7,№ 2.- С.55-59.
10. Канестри В. Г., Кравченко А. В., Ганкина Н. Ю. и др. Гепатотоксичность у больных ВИЧ-инфекцией, получавших высокоактивную антиретровирусную терапию // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2006.- № 6.- С.31-34.

Таблица 1. Эффективность терапии ПегИФН и РБВ через 4 и 12 недель лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией

*- p < 0.05 (между группами 1 и 2)

Таблица 2. Динамика медианы показателей периферической крови и количества CD4-лимфоцитов через 4 и 12 недель лечения ХГС у больных ВИЧ-инфекцией

*- p < 0.05 (между группами 1 и 2)

Публикации

• Статьи за 2011 год
• Статьи за 2010 год
• Статьи за 2009 год
• Статьи за 2008 год
• Статьи за 2007 год
• Статьи за 2005-2006 гг.

Новости

• 15 июля 2015
  Новое клиническое исследование для пациентов с отсутствием вирусологической эффективности терапии ВИЧ-инфекции
• 23 июня 2015
  Приглашаем принять участие в эпидемиологическом исследовании для женщин
• 04 апреля 2015
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (проект, версия 2015г.)"
• 12 марта 2015
  Справка "ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2014 г."
• 03 марта 2015
  Протокол Организационного комитета Пятой Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии
• 02 марта 2015
  Совещание Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Суздаль
  10-13 марта 2015г.
• 08 февраля 2015
  Регистрация на сайте(важно!)

аквариумы морские в москве