Форма заявки на обучение
(на бланке организации)

Руководителю Федерального научно-методического 
центра Роспотребнадзора по профилактике 
и борьбе со СПИДом
В.В. Покровскому 
                      от руководителя

Прошу зачислить на сертификационный цикл «ВИЧ-инфекция» врача ____________________центра по профилактике и борьбе со СПИДом 
ФИО:
Специальность:
Просьба забронировать номер в гостинице на время обучения:     
 ДА_____  НЕТ_____

Оплату гарантируем.
 
Банковские реквизиты организации, с которой будет составлен договор:

ФИО руководителя организации, с которой будет составлен договор
_____________________________________________________________

Контактный телефон: 
Факс:
Эл. почта 

Подпись
дата